Norma Legal Oficial del día 08 de septiembre del año 2011 (08/09/2011)

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TEXTO DE LA PÁGINA 33

El Peruano MORDAZA, jueves 8 de setiembre de 2011

NORMAS LEGALES

449615

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL
REPUBLICA DEL PERU

ACTA DE DEFUNCION
:
DIA MES ANO

FECHA DE FALLECIMIENTO LUGAR DE OCURRENCIA

HORA

:

:
HORA PM / AM

1. Hospital 2: Clinica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5: Otros

UBG

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM MORDAZA O CAMPESINA

DATOS DEL FALLECIDO
Prenombres

Primer Apellido
L

MORDAZA Apellido

Documento de identidad:

Nº

Edad

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros

Nacionalidad:
LUGAR DE NACIMIENTO
UBG

1: Peruana 2: Extranjera

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM MORDAZA O CAMPESINA

PADRE
Prenombres Primer Apellido

L

MORDAZA Apellido

MORDAZA
Prenombres Primer Apellido

L

MORDAZA Apellido

FECHA DE REGISTRO
DIA MES ANO

OFICINA REGISTRAL
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM MORDAZA O CAMPESINA

DECLARANTE (S):

Documento de Identidad

Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros Prenombres

Primer Apellido

MORDAZA Apellido

REGISTRADOR CIVIL DNI

Primer Apellido

MORDAZA Apellido

Prenombres

OBSERVACIONES

Firma del Declarante

Sello y Firma del Registrador

Impresion dactilar

Impresion dactilar

687695-3