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El Peruano Viernes 14 de junio de 2013 497096 Calle Diecisiete N°355 (Los Petirrojos) Urbanización el Palomar - San Isidro Lima 27 Perú N° -AG-DGFFS PERMISO PARA FAUNA Y FLORA SILVESTRE Este permiso debe adjuntarse con los especímenes y/o productos a exportar, importar o re-exportar EXPORTACIÓN IMPORTACION RE-EXPORTACION Valido por 90 días calendarios NOMBRE : DOCUMENTO DE IDENTIDAD : DIRECCIÓN : AUTORIZACION DE COLECTA (de corresponder) : INSTITUCIÓN DEPOSITARIA DE MATERIAL : BIOLÓGICO (DE CORRESPONDER) MUESTRA(S) Y/O ESPECÍMEN(ES) : (Marque según corresponda) Sin Acceso a los Recursos Genéticos. Especificar Finalidad: El presente permiso, no otorga derecho sobre los recursos genéticos, ni autoriza el estudio a nivel genético, de acuerdo con la Tercera Disposición Final del D.S. Nº 003-2009-MINAM, que eleva a rango el Decreto Supremo la R.M. Nº 087-2008-MINAM y ratifica la aprobación del Reglamento de Acceso a los Recursos Genéticos; y de acuerdo al inciso f) del Artículo 1º del Decreto Supremo Nº 014- 2001-AG. Con Acceso a los Recurso Genético. Contrato de Acceso Contrato de Acceso Marco Acuerdo de Transferencia de Material N° ____________ N° ____________ N° ____________ El presente permiso, se otorga con el fin de acceder a los recursos genéticos, para lo cual deberá previamente contar con un Contrato de Acceso (fines comerciales) o Contrato de Acceso Marco (fines científicos) o Acuerdos de Transferencia de Material (entre Centros de Conservación ex situ) suscritos con la Autoridad Nacional Forestal y de Fauna Silvestre, de a cuerdo con los artículos 14, 15, 20, 24, 28 y 29 del Reglamento de Acceso a los Recursos Genéticos, aprobada con D.S. Nº 003-2009-MINAM. El presente permiso no otorga el derecho de solicitar Derechos de Propiedad Intelectual, a partir de los productos o procedimientos que tengan como base dichos recursos o sus productos derivados. DESTINATARIO/CONSIGNATARIO : DIRECCION : PAIS DE DESTINO : DE DE _________________________________ Sello y Firma de la Autoridad Nacional Forestal y de Fauna Silvestre. ____________________________ Sello y Firma Control Fecha: Hora : El titular del presente permiso conoce las disposiciones legales vigentes en la materia y es responsable de su cumplimiento y sujeto a las sanciones correspondientes en caso de incumplimiento total y parcial………………………………………………………………….…………… PERÚ Ministerio de Agricultura Dirección General Forestal y de Fauna Silvestre Anexo I