Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 2013 (19/06/2013)

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TEXTO DE LA PÁGINA 10

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ANEXO I FORMULARIO I INSCRIPCION VOLUNTARIA Senor Director General de Juegos de Casino y Maquinas Tragamonedas Viceministerio de Turismo - MINCETUR (Datos de la persona que solicita la inscripcion en el Registro)

El Peruano Miercoles 19 de junio de 2013

FOTO DE LA PERSONA QUE SE INSCRIBE EN EL REGISTRO

APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI DOMICILIO: TELEFONO FIJO: .................................................... TELEFONO MOVIL: ...................................................................... CARNET DE EXTRANJERIA N° ...................................................................

E-MAIL: ................................................................................................................................................................................

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 29907, Ley para la Prevencion y el Tratamiento de la Ludopatia en las MORDAZA de Juegos de Casino y Maquinas Tragamonedas y su Reglamento, solicito a usted, mi inscripcion voluntaria en el Registro de Personas Prohibidas de Acceder a Establecimientos Destinados a la Explotacion de Juegos de Casino y Maquinas Tragamonedas. Declaro conocer que: (i) A partir de la fecha, quedo prohibido de ingresar a las MORDAZA de juego y participar en el juego y (ii) el plazo de inscripcion es de seis (06) meses, renovable automaticamente conforme a Ley; Para los efectos senalados, designo como PERSONA DE CONTACTO, a:
APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERIA N° ................................. .............................................

DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... TELEFONO FIJO: .................................................... TELEFONO MOVIL: ......................................................................

E-MAIL: ................................................................................................................................................................................

Para el cumplimiento de esta inscripcion, autorizo que la persona de contacto sea llamada, en caso vulnere la prohibicion de acceso e ingreso a las MORDAZA de juegos de casinos y maquinas tragamonedas, para que acuda a auxiliarme. Asimismo, de forma libre, previa, escrita e informada, solicito mi inscripcion en el Registro y manifiesto mi consentimiento para el tratamiento de la informacion para impedir mi ingreso a las MORDAZA de juego. Finalmente, asumo el compromiso de comunicar en forma oportuna a la DGJCMT, las variaciones o cambios que se produzcan de la informacion proporcionada. Adjunto al presente: (i) MORDAZA del DNI (Carne de Extranjeria). (ii) Fotografia tamano pasaporte a color.

San MORDAZA,............ de............. de 20................

_________________________ Firma DNI

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