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El Peruano Miércoles 19 de junio de 2013 497472 ANEXO I FORMULARIO I INSCRIPCIÓN VOLUNTARIA Señor Director General de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas Viceministerio de Turismo - MINCETUR (Datos de la persona que solicita la inscripción en el Registro) APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA N° …………………………………………………..…….. DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: .................................................... TELÉFONO MÓVIL: ...................................................................... E-MAIL: ................................................................................................................................................................................ De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 29907, Ley para la Prevención y el Tratamiento de la Ludopatía en las Salas de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas y su Reglamento, solicito a usted, mi inscripción voluntaria en el Registro de Personas Prohibidas de Acceder a Establecimientos Destinados a la Explotación de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas. Declaro conocer que: (i) A partir de la fecha, quedo prohibido de ingresar a las salas de juego y participar en el juego y (ii) el plazo de inscripción es de seis (06) meses, renovable automáticamente conforme a Ley; Para los efectos señalados, designo como PERSONA DE CONTACTO, a: APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA N° …………………………... ............................................. DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... TELÉFONO FIJO: .................................................... TELÉFONO MÓVIL: ...................................................................... E-MAIL: ................................................................................................................................................................................ Para el cumplimiento de esta inscripción, autorizo que la persona de contacto sea llamada, en caso vulnere la prohibición de acceso e ingreso a las salas de juegos de casinos y máquinas tragamonedas, para que acuda a auxiliarme. Asimismo, de forma libre, previa, escrita e informada, solicito mi inscripción en el Registro y manifiesto mi consentimiento para el tratamiento de la información para impedir mi ingreso a las salas de juego. Finalmente, asumo el compromiso de comunicar en forma oportuna a la DGJCMT, las variaciones o cambios que se produzcan de la información proporcionada. Adjunto al presente: (i) Copia del DNI (Carné de Extranjería). (ii) Fotografía tamaño pasaporte a color. San Isidro,………… de…………. de 20……………. _________________________ Firma DNI FOTO DE LA PERSONA QUE SE INSCRIBE EN EL REGISTRO Huella Digital