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El Peruano Miércoles 19 de junio de 2013 497473 ANEXO I FORMULARIO II INSCRIPCIÓN A SOLICITUD DE LA FAMILIA Señor Director General de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas Viceministerio de Turismo - MINCETUR (Datos del familiar o familiares que solicitan la inscripción en el Registro) APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... VÍNCULO O PARENTESCO ................................................................................................................................................. (Cónyuge, conviviente legalmente reconocido, hijos o, en su defecto padres) IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA N° …………………………………………………………. DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... TELÉFONO FIJO: .................................................... TELÉFONO MÓVIL: ...................................................................... E-MAIL: ................................................................................................................................................................................ De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 29907, Ley para la Prevención y el Tratamiento de la Ludopatía en las Salas de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas y su Reglamento, solicito (solicitamos) la inscripción en el Registro de Personas Prohibidas de Acceder a Establecimientos Destinados a la Explotación de Juegos de Casino y Máquinas Tragamonedas, de: (Datos de la persona cuya inscripción se solicita en el Registro) APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA N° …………………………………………………………. DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... Declaro conocer que: (i) el plazo de vigencia de la inscripción que se solicita es de un (01) año calendario; y (ii) las obligaciones y consecuencias jurídicas que se derivan de la presentación de esta solicitud, de acuerdo a la Ley N° 29907 y normas reglamentarias. Para los efectos señalados, designo como PERSONA DE CONTACTO, a: APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA N° DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... TELÉFONO FIJO: .................................................... TELÉFONO MÓVIL: ...................................................................... E-MAIL: ................................................................................................................................................................................ Asimismo, se adjuntan los siguientes documentos: (i) Copia del DNI, Pasaporte o Carné de Extranjería de los solicitantes. (ii) Copia de la Partida de: Nacimiento (para el caso de padres e hijos), Matrimonio (para el caso del cónyuge), o Documento que acredite la unión de hecho (para el caso de conviviente), según corresponda. (iii) Dictamen de la Junta Médica para el Diagnóstico de la Ludopatía, donde se pronuncie sobre lo señalado en el numeral 19.1 del artículo 19° del Reglamento. (iv) Copia del DNI de la persona cuya inscripción se solicita. (v) Fotografía tamaño pasaporte a color de la persona cuya inscripción se solicita. San Isidro,………… de…………. de 20……………. ____________________________ Firma del solicitante (solicitantes) DNI FOTO DE LA PERSONA QUE SE INSCRIBE EN EL REGISTRO