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El Peruano Sábado 14 de junio de 2014 525338 0 0 0 0 0 0 0 0 )(&+$'(,1)5$&&,Ï1 &ODVH&DWHJRUtDGH/LFHQFLD 3$3(/(7$'(,1)5$&&,Ï11;;;;;;; 32/,&Ë$1$&,21$/'(/3(5Ò Apellidos Nombres Domicilio 1'RFXPHQWR de identidad A A A A A A K K K K K K U U U U U U 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 B B B B B B L L L L L L V V V V V V 1 1 1 1 1 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 6 C C C C C C M M M M M M W W W W W W 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 7 D D D D D D N N N N N N X X X X X 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 8 3 8 E E E E E E O O O O O O Y Y Y Y 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 9 4 9 F F F F F F P P P P P P Z Z Z Z Z Z 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 G G G G G G Q Q Q Q Q Q 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 I H H H H H H R R R R R R 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 I I I I I I S S S S S S 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 I J J J J J J T T T T T T 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 17DUMHWDGH3URSLHGDGR 7DUMHWDGH,GHQWLILFDFLyQ9HKLFXODU 7UiQVLWR Muy grave 7UiQVLWR Grave 7UiQVLWR Leve Ap.Paterno Ap.Materno Nombres 1&,3 2EVHUYDFLRQHVGHO&RQGXFWRU Tipo 2EVHUYDFLRQHVGHO(IHFWLYR3ROLFLDO 3UXHEDGHO7HVWLJR 0HGLGD3UHYHQWLYDDSOLFDGD )LUPDGHO&RQGXFWRU )LUPDGHO(IHFWLYR3ROLFLDO Distrito Unidad Tipo de documento (*) 0HV Horas &yGLJR 'tD A Minutos B $xR Militar Otros 1RH[KLELy licencia ,1)5$&&,Ï1 S I N P L A C A '$726'(/9(+Ë&8/2 $XWRULGDGTXHLPSRQHODSDSHOHWD )tOPLFR Y 1'(/,&(1&,$'(&21'8&,5 2014 2016 Y 2015 '$726'(/&21'8&725 Otros X _______________________________ ______________________ 5 7LSR 6HUYLFLRGH7UDQVSRUWH3~EOLFR 0 4 3 Provincia 6 7 8 1 2 9 &21'8&7$'(/$,1)5$&&,Ï1'(7(&7$'$ '$726'(/7(67,*2 5HWHQFLyQGH/LFHQFLD 5HWHQFLyQGHYHKtFXOR /8*$5'(/$,1)5$&&,Ï1(,1)250$&,21$',&,21$/ ,QWHUQDPLHQWRGHYHKtFXOR 5HPRFLyQGHYHKtFXOR $FFLGHQWHGH7UiQVLWR &RQ'DxRV3HUVRQDOHV GLVWULWR\UHIHUHQFLD 6L 1R 6L 1R Tipo de 1'RF,GHQWLGDG Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Firma 0RGDOLGDG VRORHQFDVRGH6HUYLFLRGH7U3XEOLFR 7LSR 6HUYLFLRGH7UDQVSRUWH3ULYDGR /XJDUGHOD,QIUDFFLyQ $Y&DOOH&DUUHWHUDFXDGUDNP 2WURVGDWRVDGLFLRQDOHV 3ROLFtD1DFLRQDOGHO3HU~ documento (*) '1, &DUQp([WUDQMHUtD 2WURV Especificar : )RWRJUiILFR M L &Ï',*2 DE BARRAS Logotipo / Isotipo de la autoridad competente $1(;2, )RUPDWRGH3DSHOHWDGHO&RQGXFWRUHQOD5HG9LDO9HFLQDO5XUDO\8UEDQD