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El Peruano Lunes 29 de junio de 2015 556178 ANEXO 2 FICHA DE REGISTRO DE RECICLADORES N° NOMBRES Y APELLIDOS: DIRECCION: URB. / AAHH: DISTRITO: N° DNI: TELEFONO: CELULAR: LUGAR DE NACIMIENTO: AÑOS DE RESIDENCIA EN LIMA: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M F ESTADO CIVIL: NIVEL EDUCATIVO: ASOCIACION DE RECICLADORES: AÑO EN QUE SE INSCRIBIO A LA ASOCIACION: II.- DATOS FAMILIARES N° MIEMBROS EN EL HOGAR: RELACIÓN DE MIEMBROS DE SU HOGAR ¿SE DEDICA AL RECICLAJE? NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO SI NO III.- DATOS DE SALUD ¿CUENTA CON SEGURO MÉDICO? SI TIPO DE SEGURO MÉDICO: NO CENTRO DE SALUD DÓNDE SUELE ATENDERSE: EFERMEDADES Y/O ACCIDENTES QUE TUVO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS ¿RECIBIÓ TRATAMIENTO? SI NO VACUNAS TIPO: TETANOS HEPATITIS OBSERVACIONES N° DE DOSIS: 1 2 3 4 5 1 2 3 FECHA CUMPLIMIENTO I.- DATOS PERSONALES