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25 NORMAS LEGALES Domingo 22 de octubre de 2017 El Peruano / Numero y Fecha de RegistroTipo de SelecciónFecha AprobaciónTotal FOB sujeto a Restitución USD $ N° Dirección N° RUC Tipo de Domicilio Dirección N° RUCTipo de Domicilio Dirección N° RUC Tipo de Domicilio Dirección N° N° Motivo Sustento CONDICIONES DE LA SOLICITUD: Si/No Monto USD $ Si/NoSOLICITUD DE RESTITUCIÓN DE DERECHOS Producción Propia EMPRESAS VINCULADAS:SECCION I: DATOS GENERALES Local Propio Tipo de Domicilio Producción Por EncargoOtro Local/Alquilado Otro Local/Alquilado Local del Encargado EMPRESAS VINCULADAS EXCLUIDAS: RUCRUC Razón Social Razón Social ¿Se ha hecho uso de regímenes temporales y/o de perfeccionamiento activo, así como de las franquicias aduaneras especiales y/o exoneraciones o rebajas arancelarias de cualquier tipo?Del insumo importado¿Tiene monto a deducir por comisiones y otros gastos deducibles?. ¿Tiene monto a deducir por concepto de costo del oro contenido en el producto exportado?. ¿El valor CIF de los insumos importados supera el 50% del valor FOB del producto exportado o incumple el art.3° de la Ley 28194 ?BeneficiarioRUC Razón Social Año Regimen Numero Serie NUMERO SERIE Tipo DocumentoNumero De DocumentoRUC Documento Fecha de DocumentoItem de Documento Unidad de MedidaCantidad Total por Item de FacturaCantidad Utilizada en la serie exportada SERIE Aduana Año Regimen Numero Serie Unidad de MedidaCantidad Neta usada (a)Excedente con V/C (b)Excedente sin V/C (c)Cantidad Total de Insumo Utilizado (a)+(b)+( c) NUMERO SERIE RUC N° Factura Fecha de Factura N° Item Descripción de Mercancía Unidad de MedidaCantidad Total por ítem de FacturaCantidad Neta Usada en la serie exportada (a)Excedente con V/C (b)Excedente sin V/C (c)Cantidad Total Usada en la serie exportada (a)+(b)+ ( c) RUC Fecha de Factura N° Item Aduana Año Año Régimen Numero Serie NUMERO SERIE RUC N° Factura Fecha de Factura N° Item Descripción de MercancíaUnidad de MedidaCantidad Total por ítem de FacturaCantidad Neta Usada en la serie exportada (a)Excedente con V/C (b)Excedente sin V/C (c)Cantidad Total Usada en la serie exportada (a)+(b)+ ( c) RUC N° Item Aduana Número Serie NUMERO SERIE RUC N° Factura Fecha de Factura N° ItemUnidad de MedidaCantidad de insumos a deducirImporte a deducir por ítem US$Factura de Compra Local a deducirFACTURA DE COMPRA LOCAL A DEDUCIR POR SERIE DE DAM DE EXPORTACIÓNDEDUCCION DE INSUMO3RA. MODALIDAD: Mercancía adquirida en el mercado local - Declarar Información de Factura de Compra Local y DAM de Importación o Admisión Temporal DAM DE EXPORTACIONDAM DE EXPORTACIONSECCION II: DATOS DE LA EXPORTACIÓN E INSUMOS INCORPORADOS DAM de Exportación DescripcionMonto Solicitado US$Encargo de Produccion Aduana Encargo de Producción Factura de Servicio / Recibo por Honorarios DAM de Importación y/o Admisión Temporal DAM DE EXPORTACION 2RA. MODALIDAD: Insumo adquirido en el mercado local - Declarar Información de factura de Compra Local y DAM de Importación o A dmisión TemporalDAM DE EXPORTACION INCORPORACIÓN DE INSUMO 1RA. MODALIDAD: Importación Directa -Declarar información de DAM de Importación o Admisión Temporal DAM DE IMPORTACIÓN Y/O ADMISIÓN TEMPORAL POR SERIE DE DAM DE EXPORTACIÓNDescripción del servicio prestado a la Mercancía DAM DE IMPORTACIÓN Y/O ADMISIÓN TEMPORAL POR ÍTEM DE FACTURA DE COMPRA LOCAL FACTURA DE COMPRA LOCAL POR SERIE DE DAM DE EXPORTACIÓN DAM DE IMPORTACIÓN Y/O ADMISIÓN TEMPORAL POR ÍTEM DE FACTURA DE COMPRA LOCAL Factura de Compra Local del Insumo Factura de Compra Local del InsumoDAM DE EXPORTACION Régimen N° FacturaDAM de Importación y/o Admisión Temporal Factura de compra LocalNUMERO FACTURA DE COMPRA LOCAL POR SERIE DE DAM DE EXPORTACIÓN AñoDAM de Importación y/o Admisión Temporal RégimenFactura de compra Local Fecha de Factura N° Factura Cantidad Total por ítem de FacturaDescripción de Mercancía Documento de Transferencia (insumo).Guías de Remisión de Compra LocalFactura de Compra Local (Insumo) Sustento para Exclusión de Empresa VinculadaSECCION III: DOCUMENTACIÓN ADJUNTADA Documento de Encargo de Producción Declaración Jurada de Proveedor LocalANEXO I SOLICITUD DE RESTITUCIÓN DE DERECHOS 1578143-1