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61 NORMAS LEGALES Jueves 2 de julio de 2020 El Peruano / ANEXO Formato Declaración Jurada del Responsable del Diseño de Plano(s) Yo, ___________________________, identificado con DNI N° _____________, de profesión ___________(Ingeniero o Arquitecto) con especialidad en __________(indicar la especialidad de la ingeniería), con registro en el colegio profesional de _______________(Ingenieros o Arquitectos) de l Perú N° _______________, habilitado para ejercer la profesión de ___________(ingeniería o arquitectura), declaro ser el profesional responsable del diseño del (de los) plano(s) que se detalla(n) a continuación: ___________________(tipo de plano) _______________________ El (Los) mismo(s) que se encuentra(n) grabado(s) en el(los) archivo(s) en formato autocad que se adjunta al presente trámite: Nombre del archivo: ___________ (ejemplo, GRIFO XXXX S.A.C.) Fecha y hora de grabación: ____________ (ejemplo, 27/01/2020, 15:30 horas) Tamaño del archivo: __________________(ejemplo, 3,200 KB) ___________________________________ Firma y sello del Profesional Responsable El titular o Representante Legal de la instalación de hidrocarburos deberá firmar la presente Declaración Jurada, en señal de aceptación y cumplimiento de la normativa vigente. __________________________________ Firma del Titular o Representante Legal La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentación de información inexacta o falsa en la presente Declaración. 1869360-1