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49 NORMAS LEGALES Miércoles 4 de marzo de 2020 El Peruano / N° 2: N° 3: ESTACIÓN DE PESAJE: FORMULARIO DE INFRACCIÓN A LA NORMA DE PESOS Y MEDIDAS VEHICULARES Reglamento Nacional de Vehículos - Decreto Supremo N° 058-2003- MTC Modificatorias y Normas Complementarias Registro de Pesaje N°: Fecha: Hora apertura: Hora cierre: Placa 1: Placa 2: Placa 3: Configuración Vehicular: Origen: Destino: (CVPM): Nº de Certificado o Constancia de Habilitación Vehicular: Fecha de Inmatriculación: Descripción de la Mercancía: N° Guía de remisión - Remitente Nº de Constancia de Verificación de pesos y medidas: N° Guía de remisión - Transportista Datos del Conductor del Vehículo Nombres y Apellidos: Licencia de Conducir: Dirección: DNI / CE: Datos del Transportista o Propietario del Vehículo Nombre / Razón Social: RUC: Dirección: Datos del Almacén / Termina l de Almacenamiento / Generador / Da dor / o Remitente de la Mercancía Nombre: RUC: Dirección: Código de la Infracción Tipo infractor Multa según Agente Infractor Medida Preventiva Calificación Conductor Transportista / Prop. Generador / Dador Infracciones Concurrentes Tipo: Permiso de Bonificación por Suspensión Neumática y/o Neumáticos Extra Anchos SN SN SN NE NE NE Autorización para la Circulación de Combinaciones Vehiculares Especiales - CVE - N° Resolución: Autorización para la Circulación de Vehículo Especial y/o el Transporte de Mercancía Especial - N° Registro Autogenerado: Verificación y Registro de Medidas del Vehículo (m) Permitidas Vehículo Registradas Exceso % Longitud: Ancho: Altura: Alimentos a granel Mercancía general Animales vivos Mercancía especial Concentrado de mineral a granel Vehículo especial Transporte de líquidos en cisterna Pasajeros Contenedor precintado en Aduana Velocidad (km/h) Ejes: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PBT Peso por eje (s) legal: Peso por eje o cjto(s) de ejes (s) legal + bonificación + tolerancia: Peso registrado en balanza: Exceso de peso (descontada la tolerancia): Monto total de la sanción (S/.) : Exceso de peso por ejes (kg) : Descripción de los hechos: OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO: Firma Firma N° 1: NOMBRE: INSPECTOR: DNI/CE: Nombre: ( ) Transportista ( ) Generador ( ) Conductor Codigo: