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55 NORMAS LEGALES Sábado 2 de octubre de 2021 El Peruano / FORMATO REFERENCIAL DE BOLETA DE PAGO DE LA PERSONA TRABAJADORA DEL HOGAR*) '$726'(/$3(5621$(03/($'25$'(/+2*$5 Nombre(s) y apellidos: Domicilio donde se presta el servicio: - Documento de identidad: DNI ( ) Carné de extranjería ( ) O t r o : N ú m e r o : '$726'(/$3(5621$75$%$-$'25$'(/+2*$5 Nombre(s) y apellidos: Fecha de ingreso: / / Día/Mes/Año Documento de identidad: DNI ( ) Carné de extranjería ( ) Otro: Número: Sistema de Pensiones: ONP ( ) AFP ( ) 3(5,2',&,'$''(/3$*2'(/$5(081(5$&,Ï1 Semanal ( ) Quincenal ( ) Mensual ( ) 3(5,2'2$/48(&255(6321'((/3$*2 Desde Hasta / / Día/Mes/Año / / Día/Mes/Año '(7$//('(,1*5(626'('8&&,21(6<$3257(6 ,1*5(626 $&RQFHSWRVUHPXQHUDWLYRV 5HPXQHUDFLyQEiVLFD +RUD VH [WU DV 2WURV FRQFH SWR V 727$/ '('8&&,21(6 3HQVLRQHV $3257$&,21(6 6HJXU R6 RF LD OGH 6D OXG 727$/$3$*$5 ),50$6 _________________________ Persona empleadora ___________________________ Persona trabajadora del hogar )(&+$'(3$*2 / / Día/Mes/Año (*) En este rubro se pueden incluir conceptos no remunerativos (movilidad, alimentación, etc.), los cuales no forman parte de l a remuneración. (**) En deducciones, se registra el descuento realizado a la remuneración de la persona trabajadora del hogar por aportes previ sionales (AFP u ONP). Este importe es retenido por el empleador y pagado al régimen previsional elegido por la persona trabajadora del hogar. D e igual modo, se podrían incluir las retenciones de impuesto a la renta de quinta categoría, en caso aplique; así como los descuentos por ina sistencias o tardanzas, de corresponder. (***) Pago realizado por la persona empleadora equivalente al 9% de la remuneración mensual de la persona trabajadora del hogar . Este monto no es descontado a la persona trabajadora del hogar. (****) En caso de di fi cultad para fi rmar, colocar la huella digital. 1997837-1