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11 NORMAS LEGALES Lunes 30 de mayo de 2022 El Peruano / FORMATO A LOGO DEL AGENTE HABILITADO DE GNC O GNL ACTA DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS DE USUAROS DE GAS NATURAL SUMINISTRADOS POR AGENTE HABILITADO DE GNC O GNL FECHA: HORA: 1. DATOS GENERALES Razón Social del Agente Habilitado: RUC: N° Contrato: N° Suministro / Instalación: Razón social o apellidos y nombres del Usuario RUC: Apellidos y Nombres del representante legal: DNI / CE: Ubicación de la Instalación: Distrito: Provincia: Departamento: Coordenadas Geográficas: Tipo de Usuario: Usuario de gas natural descomprimido Usuario de gas natural regasificado Teléfono: Celular: Email: Tipo de Habilitación: Instalación nueva Ampliación / modificación Empresa instaladora: RUC: N° Registro: Instalador responsable: DNI / CE: N° Registro: 2. EQUIPOS INSTALADOS / PREVISTOS Equipo / Características Observaciones / Comentarios 1.- ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………… 2.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10.- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN DE LA INSTALACIÓN (Colocar el detalle en cada ítem) 3.1.- Válvula de cierre general 3.2.- Líneas y derivaciones 3.3.- Sistema eléctrico 3.4.- Planos conforme a obra 4. RESULTADO DE LA HABILITACIÓN N° de Certificado de obra bien ejecutada de la instalación in terna: ……………………………......... ........ N° de Certificado de inspecció n de ERPM: ……………………………................. Resultado de pruebas hidráulicas y/o neumáticas (de ser el ca so): Conforme .......... No Conforme ........ Observación... .................... .............................. ........................... ¿Se ejecutó habilitación? Sí .......... No ......... Observación: ................................................ ......................................................................................... .................................. USUARIO INSTALADOR REPRESENTANTE DEL AGENTE HABILITADO Firma Firma y/o sello Firma y/o sello Apellidos y Nombres: DNI / CE: Apellidos y Nombres: DNI / CE: N° Registro de Instalador: Apellidos y Nombres: DNI / CE: N° Registro de Hidrocarburos: