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14 NORMAS LEGALES Lunes 30 de mayo de 2022 El Peruano / Formato D REGISTRO DE REVISIÓN GENERAL DE LA INST ALACIÓN INTERNA CONSUMIDOR DIRECTO/USUARIO Base Legal: Decreto Supremo N° 021-2021-EM FECHA de presentación: Consumidor Directo: N° de Registro de Hidrocarburos: Usuario: 1. DATOS DE LA EMPRESA Nombre/Razón Social de la Empresa: Fecha de inicio de operación: (día/mes/año) Dirección de la Instalación: Fecha de última modificación: (día/mes/año) Distrito/Provincia/Departamento: Caudal promedio (Sm3/h): Presión de ingreso (Barg) 2. DEL AGENTE HABILITADO QUE LE SUMINISTA GAS NATURA L DESCOMPRIMIDO O REGASIFICADO (solo para Usuarios) Razón Social del Agente Habilitado: Agente Habilitado de GNC: Agente Habilitado de GNL: 3. DATOS DEL INSTALADOR Y/O EMPRESA CERTIFICADORA 3.1 INSTALADOR IG-3: Razón Social Instalador Registrado Razón Social: Categoría / Registro: Teléfono / Correo electrónico: 3.2 EMPRESA CERTIFICADORA: Razón Social: Categoría / Registro Inacal: Teléfono / Correo electrónico: 4. DOCUMENTOS A ADJUNTAR N° Ítem Adjunta Observación Sí No 1 Acta de Revisión General de Instalación Interna, firmada por un representante de la Empresa e IG-3. 3 Plano Isométrico conforme a Obra actualizado, que muestre ubicación de la estación de regulación y medición primaria, válvula de cierre principal, válvulas secundarias del sistema de tuberías, indique tipo de junta (soldado-roscado), indi que altura tuberías ( Ref al NPT ), ubicación de ERS, Planilla de Cálculos de velocidades, caídas de presión, materiales y equipos, suscrito por el IG-3 y representante legal de la empresa. 4 Plano layout conforme a Obra actu alizado, que muestre ubicación de la estación de regulación y medición primaria, válvula de cierre principal, válvulas secundarias del sistema de tuberías, uso de áreas, ubicación de equipos de consumo y plantilla de consumos de equipos, suscrito por el IG-3 y representante legal de la empresa. 5 Registro de Pruebas de Hermeticidad a 1.5 MAPO firmado por un IG-3 y/o la empresa de certificación. 4. RESULTADO DE LA REVISIÓN GENERAL Cumplió: Sí No 5. OBSERVACIONES: Firma del Representante Legal de la empresa Nombres y Apellidos Documento de Identificación 2071760-1