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66 NORMAS LEGALES Viernes 11 de octubre de 2024 El Peruano / Obligaciones Ambientales Fiscalizables Componentes Supervisados Detalle de la Supervisión 4. Medios Probatorios 5. Observaciones Administrado Supervisor Otro participante Nombre: Nombre: Nombre: DNI: DNI: DNI: ANEXO N° 02: MODELO DEL INFORME DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL INFORME DE SUPERVISIÓN N°… A : NOMBRE DE DESTINATARIO AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE : NOMBRE DEL SUPERVISOR SUPERVISOR ASUNTO : SUPERVISIÓN AMBIENTAL DE (FACTOR AMBIENTAL ) FECHA : Lugar, fecha de informe 1. BASE LEGAL 2. ANTECEDENTES3. INFORMACIÓN GENERAL Nombre del AdministradoPersona natural o jurídica Establecimiento Razón social DNI/RUC Actividad / Función Dirección de la unidad fi scalizable Tipo de Supervisión Fecha de Supervisión 4. ÁREA Y/O COMPONENTE SUPERVISADO N° DescripciónCoordenadas UTM WGS 84 18SAltitud (m.s.n.m.)Este Norte5. OBJETIVO DE LA SUPERVISIÓN 6. DESARROLLO DE LA SUPERVISIÓN - Análisis de los cumplimientos veri fi cados, con la referencia a los respectivos medios probatorios. - Análisis de los incumplimientos objeto de subsanación, o de ser el caso, de las acciones propuestas por el administrado que coadyuven a la restauración, rehabilitación o reparación, entre otras, haciendo referencia a los respectivos medios probatorios. - Análisis de los incumplimientos veri fi cados, haciendo referencia a los respectivos medios probatorios. - Descripción de la veri fi cación del cumplimiento de las medidas preventivas1 dictadas con anterioridad, de ser el caso. - Identi fi cación de las presuntas infracciones administrativas y los medios probatorios que las sustenten. - Identi fi cación de las medidas preventivas dictadas durante el desarrollo de la supervisión matera del informe. - Propuesta de medida preventiva, de ser el caso. 7. CONCLUSIONES - Obligaciones respecto de las cuales se hayan veri fi cado hechos que ameriten el inicio de un procedimiento administrativo sancionador o el archivo, según corresponda; y, - Dictado de medidas administrativas 8. RECOMENDACIONES 9. ANEXOS Los ya indicados y otros que se relacionen 2331805-1