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70 NORMAS LEGALES Sábado 1 de marzo de 2025 El Peruano / SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PÚBLICA Anexo 2 Formulario N° 5030 FORMULARIO 5030 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley N° 2 7806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado po r Decreto Supremo N° 021-2019-JUS ) I. FUNCIONARIO/A RESPONSABLE DE ATENDER LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (A ser completado por la entidad) II. REQUISITOS OBLIGATORIOS DE LA SOLICITUD DATOS DE EL/LA SOLICITANTE 1. NOMBRES Y APELLIDOS/RAZON SOCIAL 2. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN /RUC 3. DOMICILIO (PRECISAR AV./CALLE/JR/PSJ- N°/DPTO/INT-URBANIZACION -DISTRITO-PROVINCIA-DEPARTAMENTO- PAÍS) INFORMACIÓN SOLICITADA 4. PEDIDO CONCRETO Y PRECISO DE INFORMACIÓN FORMA O MEDIO DE ENTREGA 5. FORMA O MEDIO PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN (SI NO SE INDICA, SE ENTREGA A TRAVÉS DE COPIAS SIMPLES, REGULADAS EN EL DECRETO SUPREMO N° 164-2020 PCM, QUE APRUEBA EL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO ESTANDARIZADO DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA COPIA SIMPLE CD CORREO ELECTRÓNICO APLICACIONES MÓVILES DE MENSAJERÍA INSTANTANÉA OTRO III. REQUISITOS OPCIONALES DE LA SOLICITUD 6. DEPENDENCIA QUE POSEE LA INFORMACIÓN (O CUALQUIER OTRO DATO QUE PROPICIE SU LOCALIZACIÓN O FACILITE SU BUSQUEDA) 7. TELÉFONO DE EL/LA SOLICITANTE 8. CORREO ELECTRÓNICO 9. SEXO 10. EDAD 11. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA 12. DISCAPACIDAD 13. LENGUA MATERNA 14. ÁREA GEOGRAFICA DE PROCEDENCIA IV. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (marcar modalidad elegida para notificación) A) POR CORREO ELECTRÓNICO (no olvidar consignar su correo) B) APLICACIONES MÓVILES DE MENSAJERÍA INSTANTANÉA (no olvidar consignar su teléfono) C) A DOMICILIO (no olvidar consignar el domicilio) D) OTRO (indicar el medio de notificación) FIRMA O HUELLA DIGITAL, DE NO SABER FIRMAR O ESTAR IMPEDIDO FECHA OBSERVACIONES: