Fuente: Diario Oficial El Peruano.
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32 NORMAS LEGALES Jueves 29 de octubre de 2026 El Peruano / LOGO DE LA PDS MUNICIPALIDAD DECLARACIÓN JURADA PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVER A DECLARACIÓN JURADA PARA LA DEDUCCIÓN DE 50 UIT DE LA BASEN° DJ: IMPONIBLE DEL IMPUESTO PREDIAL DE PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA (Decreto Supremo N° 156-2004-EF que aprueba el Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo N° 776 y mofidicatorias) CÓDIGO DE CONTRIBUYENT E I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TELÉFONO FIJO 1 TELÉFONO FIJO 2 TELÉFONO MÓVIL 1 TELÉFONO MÓVIL 2 CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO FISCAL VÍA (AV./ Calle / Jr. / Psje.) CONJUNTO URBANO NÚMERO EDIFICIO / BLOCK DPTO MZ. LOTE REFERENCIA II. DATOS DEL CÓNYUGE / REPRESENTANTE LEGAL/APOYO DESIGNADO CON FACULTADES EXPRESAS DE REPRESENTACIÓN PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD: El que suscribe, Sr./Sra./Srta…………………………………….. <NOMBRES Y APELLIDOS> …………………………………………… en su carácter de contribuyente DECLARACIÓN JURADA que: (Seleccione las alternativas que corresponden a su situación) Soy Persona con discapacidad severa y lo acredito con certificado de discapacidad que establezca como nivel de gravedad: "disca pacidad severa", emitida por establecimiento de salud inscrita en el RENIPRESS-SUSALUD de: El Ministerio de Salud Los Gobiernos Regionales EsSalud INPE Sanidad de FFAA. Sanidad de PNP Gobiernos Locales Privados Autorizados Soy propietario/poseedor de un solo predio a nombre propio o de la sociedad conyugal que conformo. El predio que declaro se encuentra destinado a vivienda. En adición a la vivienda, cuento con otra unidad inmobiliaria constituida por una cochera. El predio que declaro es utilizado parcialmente con fines productivos, comerciales y/o profesionales. De conformidad con la ley , cuento con la res pectiva Licencia o Autorización Munici pal de Funcionamiento N°……………………………………………………………………… Los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal no superan el valor de una UIT mensual, los cuales provienen de : Trabajo dependiente Trabajo independiente Otros (especificar) …………………………………………………… Para lo cual adjunto la siguiente documentación que sustenta mi declaración : Boleta de pago Recibo por honorarios Otros (especificar) …………………………………………………… Además , afirmo que los datos consi gnados son correctos y que esta declaración se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato ad junto que debe contener , siendo fiel expresión de la verdad. Me comprometo a informar de inmediato cualquier cambio en la situación señalada. < LUGAR Y FECHA > DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÓN JURADA SON VERDADEROS HUELLA DIGITAL Declaro conocer que el contenido de la presente Declaración Jurada, así como la documentación de sustento, son susceptibles de ser verificadas, y que en cualquier caso de fraude o falsedad, es de aplicación lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, en lo que corresponda. FIRMA DEL CONTRIBUYENTE/REPRESENTANTE LEGAL/APOYO DESIGNADO CON FACULTADES EXPRESAS DE REPRESENTACIÓN 2569489-1