Norma Legal Oficial del día 14 de mayo del año 1998 (14/05/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 23
MORDAZA, jueves 14 de MORDAZA de 1998
NORMAS LEGALES
Pag. 159807
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SOLICITUD PARA DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO
DECLARACION JURADA
01
02
NUMERO DE FICHA
03
ANO
MES
DIA
FORMATO
FECHA DE MORDAZA APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA
04
ANO
MES
DIA
F 1022
I. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE
05
COD. DIRECCION Nº DOC. DE IDENTIDAD
NOMBRES
FECHA DE CESE
06
CODIGO AUTOGENERADO
07
TELEFONO DE REFERENCIA
08
NOMBRE DE VIA Nº / MANZANA INT. / LOTE URBANIZACION
09
DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
II. EMPLEADORES DONDE LABORE DURANTE ______ MESES EN LOS ULTIMOS 36 MESES
10
Desde ano mes
11
Hasta ano
mes
12
MORDAZA Documento
13
Codigo Empleador
Nombre o Razon Social Empleador
14 16
Desde ano mes
Direccion actualizada de Empleador
15
MORDAZA Documento
VºBº Documentos VºBº Documentos
VºBº Sistema
17
Hasta ano
mes
18
19
Codigo Empleador
Nombre o Razon Social Empleador
20 22
Desde ano mes
Direccion actualizada de Empleador
21 24
MORDAZA Documento
VºBº Documentos VºBº Documentos
VºBº Sistema
23
Hasta ano
mes
25
Codigo Empleador
Nombre o Razon Social Empleador
26 28
Desde ano mes
Direccion actualizada de Empleador
27
mes
VºBº Documentos VºBº Documentos
VºBº Sistema
29
Hasta ano
30
MORDAZA Documento
31
Codigo Empleador
Nombre o Razon Social Empleador
32 34
Desde ano mes
Direccion actualizada de Empleador
33
mes
VºBº Documentos VºBº Documentos
VºBº Sistema
35
Hasta ano
36
MORDAZA Documento
37
Codigo Empleador
Nombre o Razon Social Empleador
38 40
Desde ano mes
Direccion actualizada de Empleador
39
mes
VºBº Documentos VºBº Documentos
VºBº Sistema
41
Hasta ano
42
MORDAZA Documento
43
Codigo Empleador
Nombre o Razon Social Empleador
44
Direccion actualizada de Empleador
45
VºBº Documentos VºBº Documentos
VºBº Sistema
Observaciones: 46 DECLARO QUE LOS DATOS MENCIONADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR Se adjuntan 47 Folios
APELLIDOS Y NOMBRES DEL OPERADOR
RESULTADO DE LA EVALUACION APROBADO DESAPROBADO
FECHA :
dia
/
mes
/
ano
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DEL IPSS 48
LLENAR UN ORIGINAL Y UNA MORDAZA
Total formatos presentados: