Norma Legal Oficial del día 02 de octubre del año 2000 (02/10/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 17

MORDAZA, lunes 2 de octubre de 2000

NORMAS LEGALES

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Que, conforme a lo dispuesto en el inciso c) del Articulo 11º del Reglamento de Organizacion y Funciones de la SEPS, corresponde al Superintendente velar por la correcta ejecucion de los acuerdos del Consejo Directivo; Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesion Ordinaria de fecha 27 de setiembre de 2000, con el MORDAZA unanime de los miembros concurrentes y con dispensa del tramite de aprobacion del Acta; SE RESUELVE: Articulo 1º.- Aprobar las Normas sobre Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Potestativos y los formatos anexos que forman parte integrante de la presente Resolucion, denominados: - Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Potestativos (Anexo 1); - Plan de Salud para Afiliados Potestativos (Anexo 2); - Cotizacion del Plan de Salud (Anexo 3). Tales formatos son de uso obligatorio y deberan ser utilizados por las Entidades Prestadoras de Salud cinendose, necesariamente, al contenido descrito en los mismos y a todas las notas que constan en ellos. Articulo 2º.- Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a suscribir las Condiciones Generales descritas en el Anexo 1 de la presente Resolucion, las mismas que regulan el otorgamiento de la cobertura obligatoria del Plan Minimo de Atencion a favor de los Afiliados Potestativos y sus derechohabientes, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Dichas Condiciones Generales se incorporaran a los contratos que celebren las Entidades Prestadoras de Salud con los Afiliados Potestativos, no pudiendo ser modificadas por las partes, en atencion a que recogen obligaciones derivadas de normas imperativas que regulan el Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Articulo 3º.- Los Afiliados Potestativos podran contratar con las Entidades Prestadoras de Salud el otorgamiento de coberturas adicionales al Plan Minimo de Atencion a favor MORDAZA y de sus derechohabientes. Tales coberturas adicionales son de libre contratacion y seran descritas obligatoriamente en un documento separado denominado Condiciones Particulares. Articulo 4º. - Se podran contratar coberturas destinadas a otros beneficiarios, distintos a los derechohabientes legales, con sujecion a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes. Articulo 5º.- Los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud deberan ajustarse al formato que consta en el Anexo 2 de la presente Resolucion y deberan entregarse al asegurado. En tales documentos debera diferenciarse la cobertura obligatoria de las coberturas adicionales al Plan Minimo de Atencion. En el caso que se otorgue cobertura a otros beneficiarios, distintos a los derechohabientes legales, que difiera a la otorgada a los afiliados potestativos y sus derechohabientes, esta debera ser descrita en el Plan de Salud. El formato de Plan de Salud contiene informacion de caracter obligatorio, por lo tanto, la misma no podra ser reducida o eliminada. Articulo 6º.- Las Entidades Prestadoras de Salud otorgaran obligatoriamente las prestaciones preventivas y promocionales contenidas en el Plan Minimo de Atencion, debiendo detallarse en el Plan de Salud las condiciones y periodicidad de su otorgamiento y diferenciandolas segun la edad y el sexo de los asegurados. Articulo 7º.- Las retribuciones que cobraran las Entidades Prestadoras de Salud a los Afiliados Potestativos se detallaran en un Formato de Cotizacion cuyo modelo consta en el Anexo 3 de la presente Resolucion, el mismo que debera entregarse al asegurado. Articulo 8º.- Las Entidades Prestadoras de Salud unicamente podran reajustar los copagos, las retribuciones o cualquier otra suma que se cobre a los Afiliados Potestativos, en virtud a las causales que consten en el formato de cotizacion (Anexo 3) al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales.

En el documento MORDAZA mencionado necesariamente se debera especificar detalladamente, y no de manera generica, los plazos de las retribuciones, copagos y cualquier otra suma que pague el asegurado, sus condiciones de reajuste, las causales para proceder al reajuste y, en general, cualquier otra informacion que permita tomar una decision adecuadamente informada. Articulo 9º.- Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a presentar mensualmente a la SEPS la informacion que sobre contratos potestativos determine la Intendencia General de la SEPS. Articulo 10º.- En los casos en que las Entidades Prestadoras de Salud suscriban contratos de afiliacion potestativa bajo la modalidad corporativa o similares se debera entender que la relacion contractual vincula a las Entidades Prestadoras de Salud con cada uno de los asegurados. Por lo tanto, se debera celebrar contrato con cada afiliado potestativo de manera individual, emitiendose comprobantes de pago a cada afiliado. Articulo 11º.- Las normas contenidas en la presente Resolucion y sus anexos seran aplicables a los nuevos contratos que suscriban las Entidades Prestadoras de Salud con los Afiliados Potestativos y a las renovaciones de los contratos vigentes a la fecha de publicacion de la presente resolucion. Articulo 12º.- Los formatos mencionados en el Articulo 1º de la presente Resolucion podran ser modificados por la Intendencia de Regulacion y Registro de la SEPS, los mismos seran puestos en conocimiento del publico en la Pagina WEB de esta Superintendencia (www.seps.gob.pe). Articulo 13º.- La presente Resolucion entrara en vigencia al dia siguiente de su publicacion en el Diario Oficial. Registrese, publiquese, cumplase y archivese. MORDAZA MORDAZA ISASI MORDAZA Superintendente ANEXO 1 CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS PRIMERA.- COBERTURAS 1.1 (Denominacion de la EPS), en adelante denominada simplemente "LA EPS", otorga a "EL AFILIADO" y sus derechohabientes debidamente inscritos en este Plan de Salud, cobertura obligatoria de seguridad social en salud que comprende las siguientes prestaciones: 1.1.1 Prestaciones de recuperacion de la salud hasta la solucion total de la dolencia, incluyendo: a) Atencion medica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. b) Medicinas e insumos medicos c) Endoprotesis. d) Servicios de rehabilitacion. 1.1.2 Prestacion de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la MORDAZA gestante y la atencion del parto, extendiendose al periodo de puerperio y al cuidado de la salud del recien nacido. 1.1.3 Prestaciones de prevencion y promocion de la salud que se indican en el Plan Minimo de Atencion a que se refiere el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las mismas que se describen en documento anexo diferenciadas segun edad y sexo y detallandose la periodicidad del beneficio. 1.2 La Cobertura Obligatoria comprende la atencion de dolencias preexistentes y esta limitada a las prestaciones referidas al Plan Minimo de Atencion detallado en el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA; sin limite de suma asegurada. 1.3 Se podran contratar coberturas adicionales a la cobertura obligatoria, las cuales se regiran por los limites y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares.