Norma Legal Oficial del día 02 de octubre del año 2000 (02/10/2000)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 2 de octubre de 2000

1.4 La incorporacion de nuevos asegurados al presente contrato constara en una clausula adicional y se sujeta al pago de las retribuciones que establezcan las partes. SEGUNDA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 2.1 De acuerdo a lo establecido en el Anexo Nº 3 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo Nº 001-98-SA, este Seguro no cubre: 2.1.1 Curas de reposo o de sueno. 2.1.2 Cirugia plastica que no contribuya a la recuperacion o rehabilitacion del MORDAZA por ser de naturaleza cosmetica, estetica o suntuaria. 2.1.3 Cirugia estetica para fines de embellecimiento. 2.1.4 Todo dano derivado de la autoeliminacion o lesiones autoinflingidas. 2.1.5 Odontologia estetica, periodoncia y ortodoncia. 2.1.6 Lentes de contacto. 2.2 LA EPS podra racionalizar el suministro de protesis, ortesis y otros (sillas de MORDAZA, anteojos, plantillas ortopedicas, corses, etc.), asi como los procedimientos, terapias o intervenciones mas complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperacion. Para la determinacion de tales limitaciones seran de aplicacion las normas que dicte ESSALUD. 2.3 LA EPS podra establecer otras exclusiones que seran aplicables unicamente a las coberturas adicionales. Para la validez de dichas exclusiones, es requisito indispensable que las mismas consten en las Condiciones Particulares y en el Plan de Salud. TERCERA.- INICIO COBERTURA OBLIGATORIA Y PERIODO DE CARENCIA 3.1 La fecha de inicio de cobertura sera pactada por las partes y constara en el Plan de Salud. En caso de maternidad, la condicion para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se encuentre afiliado al tiempo de la concepcion. 3.2 El plazo del periodo carencia es de tres meses consecutivos de pago de retribuciones, salvo pacto en contrario que lo reduzca. 3.3 No existe periodo de carencia en los casos de: § Accidente § Traslado inmediato desde ESSALUD o de otra EPS, sea por afiliacion regular o potestativa o despues de haber cumplido o interrumpido el periodo de latencia. § En caso de renovacion o rehabilitacion inmediata de este contrato. 3.4 En el caso de incorporacion de nuevos derechohabientes durante la vigencia del contrato, salvo pacto en contrario, estos deberan cumplir con el periodo de carencia, exceptuando el caso de los recien nacidos. CUARTA.- MODALIDAD DE PRESTACION DEL SERVICIO 4.1. Las prestaciones se otorgaran en los establecimientos que forman parte de la infraestructura propia de LA EPS, asi como en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud. 4.2. Se podran otorgar prestaciones de recuperacion de la salud en otros establecimientos que determine LA EPS, con cargo a reembolsar los gastos incurridos de acuerdo a los limites establecidos en el Plan de Salud. 4.3. LA EPS informara a EL AFILIADO, inmediatamente y por escrito, la interrupcion del servicio que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud. QUINTA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS 5.1 De conformidad con el Articulo 62º del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA, LA EPS asume ante LOS ASEGURADOS la responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman parte de la infraestructura propia y en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud, ya sea por prestaciones correspondientes la cobertura obligatoria o a las coberturas adicionales.

5.2 Son aplicables en el presente caso las reglas establecidas en el Articulo 1328º del Codigo Civil, aplicandose ademas a los supuestos de culpa leve. SEXTA.- RETRIBUCION 6.1 Como contraprestacion por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, EL AFILIADO pagara a LA EPS la retribucion indicada en el formato de cotizacion adjunto. 6.2 En el citado formato constan de manera desagregada el monto de la retribucion y los tributos que la gravan. 6.3 La retribucion sera pagada en forma anticipada de acuerdo a la periodicidad y condiciones que constan en el formato de cotizacion. 6.4 La falta de pago de una retribucion mensual dentro de los plazos establecidos MORDAZA lugar a la MORDAZA automatica, sin necesidad de intimacion previa al deudor, quedando desde ese momento suspendida la cobertura materia del presente contrato. 6.5 Si EL AFILIADO que ha incurrido en MORDAZA cumple con ponerse al dia en las retribuciones adeudadas, recobrara el derecho a gozar de los beneficios de este contrato a partir del dia habil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningun caso respondera LA EPS por contingencias ocurridas o iniciadas durante el periodo en que EL AFILIADO se encontrara en MORDAZA en el pago de las retribuciones. 6.6 En el caso que el afiliado incurra en MORDAZA en una MORDAZA oportunidad, LA EPS podra optar entre rehabilitar la cobertura o resolver el contrato. SETIMA .- COPAGOS 7.1 Las prestaciones materia del presente contrato, estan sujetas a copagos a cargo de EL AFILIADO los cuales se indican en el Plan de Salud. 7.2 No estan sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, las prestaciones de maternidad, ni las prestaciones preventivas o promocionales. OCTAVA.- REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O COPAGOS 8.1 LA EPS unicamente reajustara el monto de la retribucion o de los copagos pactados por las causales que, detalladamente, constan en el formato de cotizacion en el momento de la suscripcion de las presentes Condiciones Generales. En tal sentido, en el formato de cotizacion, al momento de su suscripcion, se especificaran detalladamente, y no de manera generica, los plazos de vigencia de la retribucion, de los copagos, sus condiciones de reajuste y las causales para proceder al reajuste. 8.2 Para el reajuste de la retribucion o de los copagos por causales distintas a las establecidas en el formato de cotizacion, se cursara una comunicacion escrita senalando la intencion de reajustar tales montos. El reajuste solo procedera cuando se cuente con una aceptacion escrita de EL AFILIADO. NOVENA.- INFORMACION 9.1 LOS ASEGURADOS no podran ser sujetos a rechazo basado en los resultados de examenes medicos o declaraciones de salud que pudiera disponer LA EPS, excepto en cuanto a la cobertura adicional. 9.2 En ningun caso LOS ASEGURADOS pagaran el costo del citado examen medico. 9.3 LA EPS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales examenes medicos o declaraciones, dentro de los limites de la ley. DECIMA.- PLAZO El presente contrato se celebra por el plazo de un ano, y quedara automaticamente renovado por igual plazo bajo los mismos terminos y condiciones, salvo que alguna de las partes manifieste a la otra, con treinta (30) dias de anticipacion, su voluntad de no renovarlo. DECIMO PRIMERA.- RESOLUCION 11.1 Son causales de resolucion del presente contrato las siguientes: