Norma Legal Oficial del día 02 de octubre del año 2000 (02/10/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 19
MORDAZA, lunes 2 de octubre de 2000
NORMAS LEGALES
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11.1.1. El acuerdo de voluntades en ese sentido entre las partes. 11.1.2. Cuando EL AFILIADO incurre en MORDAZA en una MORDAZA oportunidad. 11.1.3. Cuando se incumpla con el pago de dos retribuciones mensuales consecutivas. 11.1.4. El cumplimiento parcial, MORDAZA o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes, para cuyo efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requerira notarialmente a la otra para que satisfaga su prestacion en el plazo de treinta (30) dias calendario, bajo pena de resolucion del contrato. Si la prestacion no se cumple dentro del plazo senalado, el contrato quedara automaticamente resuelto. 11.2 En todo caso, las partes permanecen obligadas al cumplimiento de las obligaciones nacidas hasta el momento en que se hace efectiva la resolucion. DECIMO SEGUNDA.- DOMICILIO Las partes senalan como domicilio el que se indica en las Condiciones Particulares, a donde se dirigiran validamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepcion. DECIMO TERCERA .- SOLUCION DE CONTROVERSIAS 13.1 Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre LA EPS y LOS ASEGURADOS, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, seran resueltas a traves de una conciliacion o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliacion y Arbitraje de LA SEPS, a cuyas normas se someten las partes. 13.2 Si las partes optaran por un procedimiento de conciliacion en el cual se arribe solo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningun acuerdo, entonces estas resolveran la controversia subsistente de forma definitiva, a traves de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliacion y Arbitraje de LA SEPS. 13.3 A la suscripcion del presente contrato, EL AFILIADO declara que ni el ni sus derechohabientes se encuentran cubiertos por un Plan de Salud brindado por otra EPS. DECIMO CUARTA.- DEFINICIONES Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las Condiciones Particulares, se entendera por: a) Accidente.- Toda lesion corporal producida por accion imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra subitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los medicos de una manera cierta. b) Afiliado .- Asegurado Titular que celebra el presente contrato en su favor y sus derechohabientes . c) Afiliado Potestativo.- Persona que no reune los requisitos de Afiliacion Regular. d) Asegurados.- Titular y derechohabientes amparados por el plan de salud materia del presente contrato. e) Copago.- Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de las prestaciones. f) Carencia.- Periodo durante el cual los afiliados potestativos no gozan de las coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, salvo los casos establecidos en las Condiciones Generales. g) Derechohabientes.- Conyuge o concubino a que se refiere el Articulo 326º del Codigo Civil y los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no MORDAZA Afiliados obligatorios.
h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que suscribe, cuyo unico fin es el de prestar servicios de atencion para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetandose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud SEPS. i) Ley.- Ley Nº 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud. j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas que otorgara LA EPS, asi como la forma en que tales prestaciones se otorgaran. Incluye las coberturas, las exclusiones y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera detalladamente, y no de manera generica, los plazos de vigencia de los copagos y de las retribuciones, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. k) Plan Minimo de Atencion.- Conjunto de intervenciones de salud que como minimo deben otorgarse a los afiliados potestativos y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. ANEXO 2 FORMATO DE PLAN DE SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS OFERTADO POR LA EPS Nombre del Afiliado Potestativo Direccion :
Relacion de personas aseguradas y D.N.I. I. COBERTURA OBLIGATORIA Se adjunta relacion de diagnosticos y prestaciones preventivas y promocionales contenidas en el Plan Minimo de Atencion que son de obligatorio otorgamiento por la EPS. La cobertura obligatoria comprende la atencion de dolencias preexistentes, todo lo cual se otorgara sin limite de suma asegurada.
Copago1 A. PRESTACIONES PREVENTIVAS PROMOCIONALES2 Educacion para la salud Evaluacion y Control de Riesgos segun edad y sexo. Inmunizaciones Control de crecimiento y desarrollo del nino. B. PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD3 Atencion Ambulatoria - Consulta medica Atencion de Hospitalizacion Atencion de Maternidad Atencion en los Servicios de Emergencia - Emergencia Medica - Emergencia Accidental Cubierto al 100% 100% 100% 100%
Sin Sin Sin Sin
Copago Copago Copago Copago
(XX)4 (XX)6 Sin Copago Sin Copago Sin Copago
(XX)5 100% 100% 100%
1 2
3
4 5
6
Detallar la moneda que pacten las partes. Se deberan detallar las Prestaciones Preventivas y Promocionales que se otorgaran obligatoriamente, asi como su periodicidad, diferenciandolas segun edad y sexo. Se podran detallar las prestaciones que brindaran tanto en infraestructura propia o de terceros. Asimismo, se podra detallar los copagos aplicables en cada caso. En el caso que se pacten copagos equivalentes a dias de habitacion, debera indicarse el MORDAZA y tarifa a ser utilizada. Puede establecerse copago. Las partes podran determinar el monto o porcentaje a cubrir por la Entidad Prestadora de Salud. Puede establecerse copago.