TEXTO PAGINA: 19
Pág. 193569 NORMAS LEGALES Lima, lunes 2 de octubre de 2000 11.1.1. El acuerdo de voluntades en ese sentido entre las partes. 11.1.2. Cuando EL AFILIADO incurre en mora en una segunda oportunidad. 11.1.3. Cuando se incumpla con el pago de dos retri- buciones mensuales consecutivas. 11.1.4. El cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes, para cuyo efecto, la parte que se perjudica con el incum- plimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación en el plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará automáticamente resuelto. 11.2 En todo caso, las partes permanecen obligadas al cumplimiento de las obligaciones nacidas hasta el mo- mento en que se hace efectiva la resolución. DECIMO SEGUNDA.- DOMICILIO Las partes señalan como domicilio el que se indica en las Condiciones Particulares, a donde se dirigirán váli- damente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato, salvo que se hubiera comuni- cado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepción. DECIMO TERCERA .- SOLUCION DE CONTROVERSIAS 13.1 Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre LA EPS y LOS ASEGURA- DOS , derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de confor- midad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de LA SEPS , a cuyas normas se someten las partes. 13.2 Si las partes optaran por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolve- rán la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de LA SEPS . 13.3 A la suscripción del presente contrato, EL AFI- LIADO declara que ni él ni sus derechohabientes se encuentran cubiertos por un Plan de Salud brindado por otra EPS . DECIMO CUARTA.- DEFINICIONES Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las Condiciones Particu- lares, se entenderá por: a) Accidente.- Toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. b) Afiliado .- Asegurado Titular que celebra el presen- te contrato en su favor y sus derechohabientes . c) Afiliado Potestativo.- Persona que no reúne los requisitos de Afiliación Regular. d) Asegurados.- Titular y derechohabientes ampara- dos por el plan de salud materia del presente contrato. e) Copago.- Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de las prestaciones. f) Carencia.- Período durante el cual los afiliados potestativos no gozan de las coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, salvo los casos establecidos en las Condiciones Generales. g) Derechohabientes.- Cónyuge o concubino a que se refiere el Artículo 326º del Código Civil y los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean Afiliados obligatorios.h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que suscribe, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los controles de la Super- intendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS. i) Ley.- Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas que otorgará LA EPS, así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Incluye las coberturas, las exclusiones y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento con- sidera detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los copagos y de las retribucio- nes, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. k) Plan Mínimo de Atención.- Conjunto de interven- ciones de salud que como mínimo deben otorgarse a los afiliados potestativos y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de Moderniza- ción de la Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. ANEXO 2 FORMATO DE PLAN DE SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS OFERTADO POR LA EPS Nombre del Afiliado Potestativo Dirección : Relación de personas aseguradas y D.N.I. I. COBERTURA OBLIGATORIA Se adjunta relación de diagnósticos y prestaciones pre- ventivas y promocionales contenidas en el Plan Mínimo de Atención que son de obligatorio otorgamiento por la EPS. La cobertura obligatoria comprende la atención de dolencias preexistentes, todo lo cual se otorgará sin límite de suma asegurada. Copago1Cubierto al A. PRESTACIONES PREVENTIVAS PROMOCIONALES2 Educación para la salud Sin Copago 100% Evaluación y Control de Riesgos según edad y sexo. Sin Copago 100% Inmunizaciones Sin Copago 100% Control de crecimiento y desarrollo del niño. Sin Copago 100% B. PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD3 Atención Ambulatoria -Consulta médica (XX)4(XX)5 Atención de Hospitalización (XX)6 Atención de Maternidad Sin Copago 100% Atención en los Servicios de Emergencia -Emergencia Médica Sin Copago 100% -Emergencia Accidental Sin Copago 100% 1Detallar la moneda que pacten las partes.2Se deberán detallar las Prestaciones Preventivas y Promocionales que se otorga- rán obligatoriamente, así como su periodicidad, diferenciándolas según edad y sexo.3Se podrán detallar las prestaciones que brindarán tanto en infraestructura propia o de terceros. Asimismo, se podrá detallar los copagos aplicables en cada caso. En el caso que se pacten copagos equivalentes a días de habitación, deberá indicarse el tipo y tarifa a ser utilizada. 4Puede establecerse copago.5Las partes podrán determinar el monto o porcentaje a cubrir por la Entidad Prestadora de Salud. 6Puede establecerse copago.