Norma Legal Oficial del día 27 de junio del año 2002 (27/06/2002)

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TEXTO DE LA PÁGINA 85

MORDAZA, jueves 27 de junio de 2002

NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 2

Pag. 225415

MUNICIPALIDAD DE MORDAZA MORDAZA DEL TRIUNFO DIRECCION DE SERVICIOS PUBLICOS DEPOSITO MUNICIPAL DE VEHICULOS MENORES

ORD. Nº 017-2000-MVMT

BOLETA DE INTERNAMIENTO N° .................
DATOS DEL CONDUCTOR NOMBRES Y APELLIDOS: ...................................................................................... D.N.I.: ................................ ........................Brevete N°:..................................... LICENCIA DE CONDUCIR HORA: RAZON SOCIAL FECHA DE INGRESO DIA MES ANO

INSPECTOR MUNICIPAL APELLIDOS : __________________________________ Apellidos: NOMBRES : ___________________________________ Nombres: D.N.I.: ________________________________________ D.N.I.: ____ MOTIVO DEL INTERNAMIENTO PAPELETA DE INFRACCION ORDEN POLICIAL ORDEN JUDICIAL

PERSONAL POLICIAL APELLIDOS : __________________________________________ Apellidos: NOMBRES : ___________________________________________ Nombres: C.I.P. : ____ C.I.P.: _______________________________________________ LUGAR DE LA INTERVENCION A.A.H.H./AV./JR./CALLE/PSJE.:___________________________ _____________________________________________________ CUADRA: __________ MZ.: ____________ LOTE: ___________ MORDAZA : _______________________________________________

CARACTERISTICAS DEL VEHICULO MENOR N° DE TARJETA DE PROPIEDAD : _________________ PLACA: __________________ MODELO: __________________ Nº de Tarjeta de Propiedad: ______________________ Placa: ______________ Modelo: _______________ ANO: ____________ COLOR : ____________________ N° DE MOTOR: __________________ MARCA:_______________ Ano: _______________ Color: _____________ Nº de Motor: ____________ Marca: ___________________ N° DE CHASIS : _________________ Nº de Chasis: PARTES: CANTIDAD TOLDO COBERTOR LLANTAS MOTOR T. COMBUSTIBLE FARO PLUMILLAS MICA DE LUCES FOCOS PARABRISA CHASIS ASIENTOS ESTADO B M FRENOS AMORTIGUADORES BATERIA BUJIAS RADIO PARLANTES BOTIQUIN LINTERNA PUERTAS ESPEJOS BOCINA CANTIDAD ESTADO B M

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

....................................... FIRMA DEL INSPECTOR MUNICIPAL

........................................................ FIRMA DEL ADMINISTRADOR DEL DEPOSITO

................................ FIRMA DEL POLICIA POLICIA NACIONAL

.............................. FIRMA DEL CONDUCTOR