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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G33/G36/G32/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 23 de octubre de 2003 N° DE REGISTRO FORMULARIO 001 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806,Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM) I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES/ RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. L.M. C.E. OTRO N° ___________________________________________ DOMICILIO AV/CALLE/JR/PSJ N° DPTO/INT DISTRITO URBANIZACIÓN PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN “X”) COPIA FEDETEADA COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTRÓNICO OTROS __________________________________ Apellidos y Nombres __________________________________ Firma Fecha y hora de recepción OBSERVACIONES : ...................................................................................................................... ............................................................................................................................... ................ ............................................................................................................................... ................ NOTA: Presentar en original y copia 19291