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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G30/G36/G36/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 28 de enero de 2004 - En el caso de los representantes de COFIDE, Ban- co de la Nación o BCRP, Cámara de Comercio y el Cle- ro: - Copia Certificada del Acta de Sesión de Concejo que contiene el Acuerdo de Concejo en el que se nomina al representante de la Institución; - Copia certificada del documento mediante el cual la Institución comunica al Concejo, la designación de su re- presentante. - En el caso del representante de la Asociación - Copia Certificada del Acta de Sesión de Concejo que contiene el Acuerdo de Concejo en el que se nomina al representante de la Asociación; - Copia certificada de toda la documentación mediante el cual la Asociación ha hecho la acreditación de su real representatividad; - Copia certificada del documento mediante el cual se comunica al Concejo la designación efectuada. ANEXO II INFORMACIÓN SOBRE LOS DIRECTORES 1. El currículum vitae debidamente documentado y fir- mado por el titular. 2. Declaración jurada de no contar con antecedentes penales y policiales en el país y en el extranjero, ni protes- tos en los últimos (5) cinco años, así como señalar, de ser el caso, si se encuentra incurso en procesos judiciales noconcluidos. Asimismo, la empresa, de considerarlo perti- nente, podrá solicitar al posible director, la presentación de los respectivos Certificado de Antecedentes Policiales,Certificado de Antecedentes Judiciales emitido por el “Re- gistro Nacional de Condenas” y Certificado Negativo de Protestos emitido por el “Registro Nacional de Protestos yMoras” a que hace referencia el artículo 85.3 de la Ley Nº 27287. 3. La respectiva declaración jurada de no estar incurso en los impedimentos establecidos en el artículo 81º de la Ley General, de acuerdo al Anexo III. 4. Relación de personas con las que se encuentra vin- culado y de las personas jurídicas con las que conforman un grupo económico, de acuerdo a la reglamentación de esta Superintendencia vigente sobre la materia. Dicha re-lación deberá incluir la estructura de propiedad y de ges- tión del grupo económico, y la relación de sus accionistas o socios, directores, gerentes y principales funcionarios,según dicha normativa. 5. Declaración jurada patrimonial, según Anexo IV. 6. Copia certificada del acta de la sesión de elección, donde conste tal elección. ANEXO III DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA ASUMIR CARGO DE DIRECTOR Conste por el presente documento, la declaración jura- da que emito yo, ...................... ........ ...... con (Documento Oficial de Identidad Nº)....... ........... .. de nacionalidad ....... ......... ......... estado civil .. ...... ....... ......... de profesión................ .......... ......... domiciliado en .......... ............ ............ ......... ........ fo rmulo ante la Superintendencia de Banca y Seguros, en mi condición de ............ ............ de la empresa ....... ........... ..............., en los siguientes térmi- nos: 1. Declaro no estar comprendido en los impedimentos previstos en el artículo 81º de la Ley General, el cual he leído y comprendido sus alcances, y que he cumplido contodas mis obligaciones tributarias por el período no sujeto a prescripción. 2. Declaro tener pleno conocimiento de que si sobrevi- niera algún impedimento para ser director de una empresa bajo supervisión de la Superintendencia durante el ejerci- cio del cargo, procederé a presentar en forma inmediata mirenuncia al cargo con carácter irrevocable, conforme lo dis- pone el Art. 162º de la Ley General de Sociedades, Ley Nº 26887. 3. Declaro ser directa o indirectamente, titular, socio o accionista o realizar ejercicio de otros cargos respecto a las siguientes sociedades, en forma simultánea al ejerciciode mi función de director: a. .. ... ........ ...... ...... ....... ........ ...... ............ ......... ..... b. .. ... ........ ...... ...... ....... ........ ...... ............ ......... .....c. ..... ........ ...... ...... ....... ........ ...... ............ ......... ..... 4. Declaro que la información contenida en la presente Declaración Jurada es verdadera y que en caso de detec- tarse fraude y falsedad en la misma, estaré sujeto a las sanciones administrativas establecidas en la legislaciónvigente sobre la materia, sin perjuicio de la responsabili- dad personal y/o penal que por tal infracción me corres- ponda. (Lugar), .......... de ................... de ..... ANEXO IV DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL Conste por el presente documento, la declaración jura- da que emito yo, ................................. .......................... de nacionalidad ................ ...................... estado civil..................................... de profesión ................................... domiciliado en ................................................................... .................... form ulo ante la Superintendencia de Banca y Seguros, de conformidad con la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Su- perintendencia de Banca y Seguros, aprobada por la LeyNº 26702, en adelante la Ley General en mi condición de ....................................................................................... ......................................... de la empresa........................................................................., en los tér- minos siguientes: 1.- Declaro que mi patrimonio está constituido por: (In- dicar, si fuera el caso, la existencia de gravamen o limita- ción para su libre disponibilidad) 1.1. Inmuebles: .................................................................................................... 1.2. Muebles:a) Vehículos .................................................................................................... b) Acciones ..................................................................................... ............... c) Depósitos en empresas del Sistema Financiero: ..................................................................................... 1.3 Otros bienes y acreencias ..................................................................................... 1.4 Obligaciones directas e indirectas en el sistema fi- nanciero o con otras personas naturales o jurídicas (Deta- llar) ..................................................................................... 4.- Declaro que a la fecha no tengo créditos venci- dos por más de (120) ciento veinte días o que hayan ingresado a cobranza judicial, ni con empresas del sis- tema financiero ni con personas ajenas a él. Asimismodeclaro, que no tengo deudas vencidas de carácter tri- butario. 5.- Declaro que la información contenida en la presente Declaración Jurada es verdadera y que en caso de detec- tarse fraude y falsedad en la misma, estaré sujeto a las sanciones administrativas establecidas en la legislaciónvigente sobre la materia, sin perjuicio de la responsabili- dad personal y/o penal que por tal infracción me corres- ponda. (Lugar), .......... de ........................ de ..........01559