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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G32/G36/G39/G35/G36/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 1 de junio de 2004 /G50/G52/G4F/G59/G45/G43/G54/G4F ANEXO 3 MODELO DE ACTA DE INSTALACIÓN DE EQUIPOS Nombre de la Ent idad Prestador a ............................................................................................... ........................................ Nombre y Cargo del representante de OSITRAN: ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... Nombre y Cargo de el representante de la Entidad Prestadora: ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... Características técnicas del equipo ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... Situación actual del equipo ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... Ubicación exacta del equipo ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... Comentarios del representante de OSITRAN ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... Comentarios del representante de la Entidad Prestadora ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................... .......................................................................................................... La instalación se realizó en la ciudad de ....................................., el .............de .............. del año 200. .. Firmas: ............................................. ............................................. Nombre Nombre Representante de OSITRAN C argo Entidad Prestadora