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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G39/G32/G33/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 28 de mayo de 2004 ANEXO B I II Av. / Calle / Jr./ Psj. N° / Dpto / Int Provincia Teléfono III IV V Observaciones:Correo electrónico Otro Fecha y hora de recepción: Apellidos y Nombres Firma o huella digitalForma de entrega de la información (marcar con una "X"): Copia simple Diskette CDInformación solicitada: Dependencia de la cual se requiere la información:Departamento Correo electrónicoDomicilio Distrito UrbanizaciónFuncionario Responsable de Entregar la Información: Datos del solicitante: Apellidos y nombres / Razón social Documento de Identidad: D.N.I / L.M. /C.E. / OtroSOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACI ÓN PUBLICA (Texto Único Ordenado dela Ley N° 27806 Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública aprobado por D. S. N° 043-2003-PCM y, Reglamento aprobado por D.S. N° 072-2003-PCM )N° de Registro FORMULARIO REPUBLICADELPERU 09947