Norma Legal Oficial del día 28 de mayo del año 2004 (28/05/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 65

MORDAZA, viernes 28 de MORDAZA de 2004

NORMAS LEGALES

Pag. 269231

ANEXO B

R

EP

UB

LICA DEL P E

R

U

FORMULARIO

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA (Texto Unico Ordenado dela Ley N° 27806 Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica aprobado por D. S. N° 043-2003-PCM y, Reglamento aprobado por D.S. N° 072-2003-PCM )

N° de Registro

I

Funcionario Responsable de Entregar la Informacion:

II

Datos del solicitante: Apellidos y nombres / Razon social

Documento de Identidad: D.N.I / L.M. /C.E. / Otro

Av. / MORDAZA / Jr./ Psj. N° / Dpto / Int

Domicilio Distrito

Urbanizacion

Provincia

Departamento

Correo electronico

Telefono

III

Informacion solicitada:

IV

Dependencia de la cual se requiere la informacion:

V

Forma de entrega de la informacion (marcar con una "X"): MORDAZA simple Diskette CD Correo electronico Otro Fecha y hora de recepcion: Apellidos y Nombres

Firma o huella digital Observaciones:

09947