Norma Legal Oficial del día 10 de febrero del año 2005 (10/02/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 6

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NORMAS LEGALES
ANEXO A

MORDAZA, jueves 10 de febrero de 2005

Formulario

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA (Texto Unico Ordenado de la Ley No. 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica, aprobado por Decreto Supremo No. 043-2003-PCM)

Nº DE REGISTRO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION

II. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI / LM. / CE / OTRO

DOMICILIO AV/CALLE/JR. PSJ No. / DPTO / INT. DISTRITO URBANIZACION

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Correo Electronico

TELEFONO

III. INFORMACION SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCA CON UN «X») MORDAZA SIMPLE DISKETTE CD Correo electronico Otro

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA Y HORA DE RECEPCION

FIRMA

OBSERVACIONES .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................