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PÆg. 286576 NORMAS LEGALES Lima, jueves 10 de febrero de 2005 ANEXO A SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley No. 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo No. 043-2003-PCM) I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN II. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI / LM. / CE / OTRO DOMICILIO AV/CALLE/JR. PSJ No. / DPTO / INT. DISTRITO URBANIZACIÓN PROVINCIA DEPARTAMENTO Correo Eléctronico TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCA CON UN «X») COPIA SIMPLE DISKETTE CD Correo electrónico Otro APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN FIRMA OBSERVACIONES .................................................................................................................. ........................................................................................................ ............................................................................................................................... ........................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...........................................................................................................................Nº DE REGISTRO Formulario