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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G32/G32/G34/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 9 de febrero de 2006 N°. HORA 1. CONDUCTOR O PROPIETARIO 1.1 DATOS PERSONALES APELLIDOS NOMBRESN° D.N.I.DOMICILIO 1.2 CREDENCIAL DE CONDUCTOR POSEE? NUM. SI NO (SOLAMENTE SI POSEE) (DD/MM/AAAA) 2. PERSONA J ÚRIDICA A LA QUE PERTENECE O EST Á AFILIADO EL VEHICULO 2.1 ASOCIACI ÓN, EMPRESA U OTRO RAZÓN SOCIAL DOMICILIO 2.2 PERMISO DE OPERACI ÓN POSEE? NUM. SI NO (SOLAMENTE SI POSEE) (DD/MM/AAAA) 3 DATOS DEL VEHICULO MARCA AÑO DE FAB. MODELO 4. INFRACCI ÓN A LA ORDENANZA N°. 049-2004-MDSM QUE MOTIVA EL INTERNAMIENTO DEL VEHICULO CODIGO % UIT 5. VERIFICACION DE CARACTERISTICAS T ÉCNICAS DEL VEHICULO MENOR A INTERNAR PARTES PARTES BUENO MALO MALO TOLDO MOTOR COBERTOR CAJA HERRAM. LLANTAS BATERIA PARABRISA RADIO LUCES FRENO PARLANTESLUCES DIRECC. LINTERNA FARO DELANT. BOTIQUIN PLUMILLAS PUERTA MICA DE LUCES ESPEJOCHASIS PLACA MARQUE CON UN " X" ADICIONALMENTE OTROS NO CONSIDERADOS ASIENTO PUB. BOCINA CARACTERISTICA EN EL VEHICULO, MARQUE CON UN " X" SOBRE LA ASIENTO CHOF. GATA OBSERVACIONES:ESTADO ESTADO BUENO FIRMA DEL ADMINISTRADOR FIRMA DEL INSPECTOR MUNICIPAL FIRMA DEL POLICIA NACIONAL FIRMA DEL CONDUCTORVIGENCIA VIGENCIA PLACA DESCRIPCI ÓNANEXO Nº 02 HOJA DE INTERNAMIENTO FECHA