Norma Legal Oficial del día 06 de octubre del año 2007 (06/10/2007)

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TEXTO DE LA PÁGINA 10

355004

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, sabado 6 de octubre de 2007

APENDICE (2)

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE APROBACION DE EQUIPO
AUTORIDAD MARITIMA
SOLICITUD PARA CERTIFICADOS DE APROBACION DE RADIOBALIZAS DE LOCALIZACION DE SINIESTROS DE USO MARITIMO Y PERSONAL
Senor Capitan de Puerto de Yo,

1
FORMULARIO DSBS A-01

1

DATOS DE LA EMPRESA

Razon Social:

Domicilio:
Provincia: RUC DNI Departamento: Nº Telefono: e-mail :

Distrito
Fax:

NOTA : Los datos del Propietario deberan ser llenados obligatoriamente.

2

DATOS DEL REPRESENTANTE : Apellidos y Nombres o razon social:

Domicilio:
Provincia: RUC SOLICITO : DNI
NOTA Solo si el tramite es realizado por el Representante

Distrito
Departamento: Nº Telefono: e-mail : Fax:

3

MORDAZA DE TRAMITE :
OBTENCION REFRENDA RENOVACION DUPLICADO

Certificado de Aprobacion de Equipos de Radiobalizas Para lo cual adjunto los siguientes documentos
MORDAZA Fotostatica del Certificado Cospas-Sarsat MORDAZA Simple Legalizado de la Constitucion de la Empresa (1ra. Vez) MORDAZA Simp.Legalizada de Const. de Represent. del fabric. del Equipo
NOTA : Estos documentos no exceptuan lo solicitado en el TUPAM

Original del Certificado de Homologacion Formato de Caracteristicas Tecnicas del Equipo Recibo Pago al Banco de la Nacion

4
MORDAZA

DATOS DEL EQUIPO RADIOBALIZA:
MORDAZA M odelo

5

PAGOS EFECTUADOS :

Primera vez

TUPAM

Reintegro

TUPAM

OTROS DATOS RELACIONADOS AL TRAMITE:

Recogere el Certificado o Reporte Tecnico en la Capitania de Puerto de : Fecha : Nombre y Firma

6

PARA SER LLENADO SOLO POR LA AUTORIDAD MARITIMA

CAPITANIA GUARDACOSTA
En la fecha se ha verificado satisfactoriamente los datos del expediente de acuerdo a las disposici ones emitidas por la Autoridad Maritima del Peru, con el siguiente resultado:

Nº de Tramite

Fecha

APROBADO

OBSERVADO

RECHAZADO

............................................. Encargado

............................................... Capitan de Puerto

COMANDANCIA DE OPERACIONES GUARDACOSTA

Nº SISCON OBSERVADO

Fecha RECHAZADO

El presente expediente ha sido evaluado con el siguiente resultado :

APROBADO

............................................................ Division de Busqueda y Rescate

......................................................................... Comandante de Operaciones Guardacostas