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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 6 de octubre de 2007 355004 APÉNDICE (2) SOLICITUD DE CERTIFICADO DE APROBACION DE EQUIPO A-01 Señor Capitán de Puerto de Yo, 1 DATOS DE LA EMPRESA Razón Social: Domicilio: Distrito Provincia: Departamento: Teléfono: Fax: e-mail : NOTA : Los datos del Propietario deberán ser llenados obligatoriamente. 2 DATOS DEL REPRESENTANTE : Apellidos y Nombres o razón social: Domicilio: Distrito Provincia: Departamento: Teléfono: Fax: e-mail : NOTA Sólo si el trámite es realizado por el Representante SOLICITO : 3 TIPO DE TRAMITE : Certificado de Aprobación de Equipos de Radiobalizas Para lo cual adjunto los siguientes documentos Copia Fotostática del Certificado Cospas-Sarsat Original del Certificado de Homologación Copia Simple Legalizado de la Constitución de la Empresa (1ra. Vez) Formato de Caracteristicas Técnicas del Equipo Copia Simp.Legalizada de Const. de Represent. del fabric. del Equipo Recibo Pago al Banco de la Nación NOTA : Estos documentos no exceptúan lo solicitado en el TUPAM 4 DATOS DEL EQUIPO RADIOBALIZA: Tipo M a r c a M odelo 5 PAGOS EFECTUADOS : Primera vez TUPAM Reintegro TUPAM OTROS DATOS RELACIONADOS AL TRAMITE: Recogeré el Certificado o Reporte Técnico en la Capitanía de Puerto de : Fecha : Nombre y Firma 6 PARA SER LLENADO SOLO POR LA AUTORIDAD MARITIMA CAPITANIA GUARDACOST A En la fecha se ha verificado satisfactoriamente los datos del expediente de acuerdo a las disposici ones emitidas por la Autoridad Marítima del Perú, con e l siguiente resu ltado: ………………………………...…… ………………………………...…….. COMANDANCIA DE OPERACIONES GUARDACOSTA Fecha El presen te expediente ha sido evaluado con e l siguiente resu ltado : ………………………………...………………… ………………………………………………………...……. División de Busqueda y Rescate Comandante de Operaciones GuardacostasOBTENCION REFRENDA RECHAZADO Nº SISCONRENOVACION DUPLICADO Nº de TrámiteDNI RUC Nº RUC DNI Nº1 FORMULARIO DSBS LOCALIZACION DE SINIESTROS DE USO MARITIMO Y PERSONALSOLICITUD PARA CERTIFICADOS DE APROBACION DE RADIOBALIZAS DE AUTORIDAD MARITIMA APROBADO OBSERVADO RECHAZADOOBSERVADO Encargado Capitán de PuertoAPROBADO Fecha