Norma Legal Oficial del día 06 de octubre del año 2007 (06/10/2007)
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TEXTO DE LA PÁGINA 13
El Peruano MORDAZA, sabado 6 de octubre de 2007
NORMAS LEGALES
APENDICE (8)
355007
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE AUTORIZACION PARA TALLERES DE REPARACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RADIOBALIZAS
AUTORIDAD MARITIMA
SOLICITUD CERTIFICADO DE AUTORIZACION PARA TALLERES DE REPARACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS RADIOBALIZAS
Senor Capitan de Puerto de Yo,
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FORMULARIO DSBR G-02
1
DATOS DE LA EMPRESA
Razon Social:
Domicilio:
Provincia: RUC DNI Departamento: Nº Apellidos y Nombres o razon social: Telefono: e-mail :
Distrito
Fax:
NOTA : Los datos del Propietario deberan ser llenados obligatoriamente.
2
DATOS DEL REPRESENTANTE :
Domicilio:
Provincia: RUC SOLICITO : DNI Departamento: Nº Telefono: e-mail :
Distrito
Fax:
NOTA Solo si el tramite es realizado por el Representante
3
MORDAZA DE TRAMITE :
OBTENCION REFRENDA RENOVACION DUPLICADO
Certificado de Autorizacion para Talleres de Reparacion y Mantenimiento de Equipos Radiobalizas
Para lo cual adjunto los siguientes documentos
MORDAZA Fotostatica del Registro de Empresas MORDAZA Simple Legalizado de la Constitucion de la Empresa (1ra. Vez)
NOTA : Estos documentos no exceptuan lo solicitado en el TUPAM
Recibo de Pago al Banco de la Nacion MORDAZA Simp.Legalizada de Const. de Represent. del fabric. del Equipo
4
MORDAZA
DATOS DEL EQUIPO RADIOBALIZA:
MORDAZA M odelo
5
PAGOS EFECTUADOS :
Primera vez
TUPAM
Reintegro
TUPAM
OTROS DATOS RELACIONADOS AL TRAMITE:
Recogere el Certificado o Reporte Tecnico en la Capitania de Puerto de : Fecha : Nombre y Firma
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PARA SER LLENADO SOLO POR LA AUTORIDAD MARITIMA
CAPITANIA GUARDACOSTA
En la fecha se ha verificado satisfactoriamente los datos del expediente de acuerdo a las disposici ones emitidas por la Autoridad Maritima del Peru, con el siguiente resultado:
Nº de Tramite
Fecha
APROBADO
OBSERVADO
RECHAZADO
............................................. Encargado
............................................... Capitan de Puerto
COMANDANCIA DE OPERACIONES GUARDACOSTA
Nº SISCON OBSERVADO
Fecha RECHAZADO
El presente expediente ha sido evaluado con el siguiente resultado :
APROBADO
............................................................ Division de Busqueda y Rescate
......................................................................... Comandante de Operaciones Guardacostas