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NORMAS LEGALESEl Peruano Lima, viernes 19 de octubre de 2007 355682 5. DATOS D EL PRO FESIONA L RESPONSAB LE Document o de I denti dad: Correo electronico: Ingenier o Civil Arquitecto Nro. de Co legiatura 6. INFORM E TECN ICO D E VER IFICACIÓN El profesi onal que s uscribe certifica la c oncordanci a ent re la realidad y la in formacion técnica conteni da en es te y, asume con el (los) solicitante (s) la responsabi lidad sobre la veracidad y exactitud de di cha información; Firma y sello del Profesional Responsabl e: Fecha de l a certificación:Formularioy sus anexos , asi como en los planos de ub icación y de di stribución que s e adj untan; pudiendo ser pasible de las sancio nes contempladas en el artícu lo 15 del Reglamento de la Ley Nº 27157, y conjunt ament e con el solicitante, de la s acciones civiles y penales previstas en la Ley Nº 25 035 para los casos de fraude o f alsedad en l a prueba doc ument al o en la dec laración.Telefono:Apellidos y Nombres Dom icilio Fiscal: