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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 5 de marzo de 2010 415056 FORMATO DE SOLICITUD PARA CONTRATACIÓN DE EVALUADORES EXTERNOS EN LA EVALUACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE GESTIÓN AMBIENTAL A CARGO DE LA DGAAM DEL MINEM D.S. N° 073-2009-EM, R.D. Nº 074-2010-MEM-DGAAM DATOS DEL SOLICITANTE Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento dd / mm / aaaa N° Documento de Identidad DNI Carnet de Extranjería Otro ............................................................................................... RUC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Domicilio (Calle/Av./Jr./Psj.) Urbanización N° Dpto./Int. Distrito Provincia Departamento Número de Teléfono Fijo Teléfono Celular Fax Correo Electrónico REQUISITOS PARA CALIFICAR COMO EVALUADOR EXTERNO Adjunta Currículum Vitae documentado Pago por derecho de trámite según TUPA (15% UIT) Pertenecen a una de las siguientes profesiones: Id. Profesión Profesión Universidad Año de Ingreso Año de egreso Grado Obtenido N° de Colegiatura Fecha de Colegiatura Habilitado hasta ... Id. Profesión: 1. Ingeniero ambiental 11. Ing. hidrólogo especialista en manejo de aguas. 20. Profesional con experiencia no menor 2. Ingeniero minero 12. Biólogo de tres (3) años en relaciones comunitarias. 3. Ingeniero metalurgista 13. Geólogo 21. Otras profesiones vinculadas a la actividad 4. Ingeniero industrial 14. Ingeniero geógrafo minera:............................................................ 5. Ingeniero eléctrico 15. Experto en geomorfología ......................................................................... 6. Ingeniero civil 16. Profesional con estudios en geoquímica y/o 7. Ingeniero agrónomo especialista en tratamiento de efl uentes 8. Ingeniero forestal generados por la actividad minera. 9. Ingeniero químico 17. Antropólogo 10. Ingeniero Hidrogeólogo (o con estudios 18. Sociólogo en estas materias) 19. Economista Cuenta con capacitación acreditada (por lo menos 5 certifi cados, de los últimos 3 años) en: Id. Tema1 Institución Grado Obtenido Documento que acredite País Fecha Inicio Fecha Fin ... Id. Tema 1: 1. Monitoreo ambiental. 6. Modelos matemáticos de predicción. 2. Instrumentos de gestión ambiental. 7. Manejo de recursos naturales. 3. Gestión manejo y remediación ambiental 8. Identifi cación, evaluación de impactos minera. ambientales y conocimiento de los procesos 4. Normatividad ambiental. naturales y biológicos 5. Meteorología (FIRMAR) ............................................ Nombre y Apellido DNI Cuenta con experiencia no menor de 5 años en al menos una de las siguientes áreas (acreditada de haberse efectuado en un período no mayor a los últimos 10 años, mediante certifi cados de trabajo, contratos y recibos por honorarios): Id. Tema2 Institución Puesto Documento que acredite País Fecha Inicio Fecha Fin ... Id. Tema2: 1. Actividad minera (de ser posible, haber desarrollado su 5. Auditoría, gestión y/o supervisión de aspectos ambientales. actividad profesional en una unidad minera) 6. Elaboración de estudios de caracterización ambiental. 2. Monitoreo ambiental. 7. Cualquier otra especialidad técnica o científi ca relacionada 3. Elaboración de estudios ambientales. con el uso y manejo de los RR.NN. 4. Evaluación de estudios ambientales. 8. Otras áreas vinculadas a las anteriormente descritas: ................. ........................................................................................................