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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 5 de marzo de 2010 415057 ANEXO I DECLARACIÓN JURADA DECRETO SUPREMO N° 073-2009-EM “Reglamento de la Cuarta Disposición Complementaria y Transitoria del Decreto Legislativo N° 1040, Reglamento para la Contratación de Evaluadores Externos en la Evaluación de los Instrumentos de Gestión Ambiental a Cargo de la Dirección General de Asuntos Ambientales Mineros del Ministerio de Energía y Minas” Yo, .................................................................................................., identifi cado(a) con DNI Nº............................, domiciliado en........... ................................................................................................... .................................., declaro bajo juramento, no tener intereses que puedan generar actuaciones parcializadas o discriminatorias. Suscribo la presente con carácter de Declaración Jurada. Lima ...... de ................ de 20..... ------------------------------------------------------------ Firma ANEXO II DECLARACIÓN JURADA DECRETO SUPREMO N° 073-2009-EM “Reglamento de la Cuarta Disposición Complementaria y Transitoria del Decreto Legislativo N° 1040, Reglamento para la Contratación de Evaluadores Externos en la Evaluación de los Instrumentos de Gestión Ambiental a Cargo de la Dirección General de Asuntos Ambientales Mineros del Ministerio de Energía y Minas” Yo, ................................................................................................., identifi cado(a) con documento de identidad Nº ............................ ............., domiciliado en................................................................... .................................., declaro bajo juramento, cumplir con lo dispuesto por la DGAAM, incluyendo lo relacionado con la confi dencialidad y con la independencia de intereses y de otra índole, y cualquier relación anterior y/o actual con el titular minero a evaluar. Suscribo la presente con carácter de Declaración Jurada. Lima ...... de ................ de 20..... ------------------------------------------------------------ Firma Acredita que: Id. Tema3 Institución Trabajo Realizado Descripción breve de actividades Documento que acredite Fecha Inicio Fecha Fin ... Id. Tema3: 1. Esta familiarizado con la normatividad legal aplicable, 2. Cuenta con capacitación y/o experiencia en la evaluación, procedimientos y requisitos para la evaluación de los elaboración y/o verifi cación de instrumentos de gestión ambiental. instrumentos de gestión ambiental. - Si desea adjuntar explicación opcional sobre sus conocimientos utilice las siguientes líneas. Prueba idoneidad, probidad y honestidad, para lo cual presenta certifi cados Antecedentes Ámbito N° de Certifi cado Fecha de Vigencia Penales Judiciales Policiales OTRO Acredita la disponibilidad de instrumentos y equipos básicos debidamente calibrados y regulados para la ejecución de trabajos y mediciones en campo de ser necesario. Institución que provee Equipo Documento que acredite Fecha ... Todos los documentos requeridos podrán ser presentados en original o copia autenticada por el fedatario del Ministerio de Energía y Minas. Forma parte de este Formato de Solicitud los Anexo I, Anexo II y Anexo III. (FIRMAR) ……………………………… Nombre y Apellido DNI