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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 18 de octubre de 2012 476514 RUBRO I INFORMACIÓN GENERAL 01 DNI 02 RUC Folio 03 04 Nº DE TELÉFONO 05 06 EMAIL 07 08 09 10 11 12 DATOS DEL EMPLEADOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA 13 DOMICILIO FISCAL CUOTA INICIAL O ARMADA Escribir en la casilla 08 el monto de la deuda que se expone en la(s) Resolución(es) de Cobranza que va(n) a acoger a Fraccionamiento Escribir en la casilla 10, "1" si solicita la modalidad de pago al Contado, o "2" si solicita la modalidad de pago Fraccionado. Escribir en la casilla 11 el monto de la Cuota Inicial, la cual no podrá ser menor al 10% de la Deuda Acogida (casilla 08) ni menor a S/.150. MULTA ACOGIDA (Resolución Multa) RUBRO II SOLO PARA DEUDA EN COBRANZA COACTIVA FORMULARIO 6087 USO DE ESSALUD APELLIDOS Y NOMBRES DEL EMPLEADOR O DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL RÉGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO PARA DEUDA NO TRIBUTARIA DE NATURALEZA PÚBLICA (Acuerdo de Consejo Directivo Nº 20-9-ESSALUD-2012) FORMULARIO WEB 15 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN SEGÚN SEA EL CASO PRESTACIONES RUBRO III DEUDAS ACOGIDAS SEGÚN TIPO DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGO IMPORTE DE COSTAS Y GASTOS A EXTINGUIR DESCRIPCIÓN CONSTANCIA DE RECEPCIÓN APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA Número de DNI o Documento de Identidad: …………………………….. SELLO DE ESSALUD DEUDA ACOGIDA (Resolución Cobranza) MODALIDAD DE PAGO NRO DE CUOTAS O ARMADAS Escribir en la casilla 09 el monto de la deuda que se expone en la(s) Resolución(es) de Cobranza que va(n) a acoger a Fraccionamiento En caso de pago al Contado, escribir 2 o 3 armadas en la casilla 12. En caso de pago Fraccionado, escribir entre 2 o 60 cuotas (considerar que cuota no será menor a S/.150)