Norma Legal Oficial del día 18 de octubre del año 2012 (18/10/2012)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 21

El Peruano MORDAZA, jueves 18 de octubre de 2012

NORMAS LEGALES
ANEXO FORMULARIO WEB 15 PAGINA ..... DE ..... 03 de

476515

DEUDA POR CONCEPTO DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES BRINDADAS A TRABAJADORES Y/O DERECHOHABIENTES DE EMPLEADORES MOROSOS (Ac. Consejo N° 20-9-ESSALUD-2012) FORMATO 6088 02 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORA 01 NRO DE RUC O DNI

04

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES:

DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA BAJO LA MODALIDAD DE PAGO AL CONTADO 05 Nº Nº DE RESOLUCION DE COBRANZA 06 MES PERIODO ANO 07 DEUDA NO TRIBUTARIA ACOGIDA CON BENEFICIO (casillas 09 y 10 opcionales) ESTADO DE LA DEUDA 08 MONTO INSOLUTO DE LA DEUDA 09 MONTO INSOLUTO DE LA MULTA

DATOS DEL EMPLEADOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA 10 SUB TOTAL DE ANEXO 11

TOTAL DE ANEXO

12

Apellidos y Nombres

Firma y Sello

Fecha y Sello de EsSalud

Llenar solo si es el ultimo folio del anexo de la solicitud

853968-1