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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 18 de octubre de 2012 476515 02 05 Nº DEUDA NO TRIBUTARIA ACOGIDA CON BENEFICIO (casillas 09 y 10 opcionales) MONTO INSOLUTO DE LA MULTA ESTADO DE LA DEUDA Nº DE RESOLUCIÓN DE COBRANZA 07 08 MES AÑO PERIODO 06 09 NRO DE RUC O DNI PAGINA ….. DE ….. de RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES: FORMULARIO WEB 15 04 ANEXO DEUDA POR CONCEPTO DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES BRINDADAS A TRABAJADORES Y/O DERECHOHABIENTES DE EMPLEADORES MOROSOS (Ac. Consejo N° 20-9-ESSALUD-2012) CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE ENTIDAD EMPLEADORA 03 01 FORMATO 6088 DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA BAJO LA MODALIDAD DE PAGO AL CONTADO MONTO INSOLUTO DE LA DEUDA DATOS DEL EMPLEADOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA SUB TOTAL DE ANEXO TOTAL DE ANEXO Llenar solo si es el último folio del anexo de la solicitud Fecha y Sello de EsSalud Apellidos y Nombres Firma y Sello 11 10 12 853968-1