NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 06 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2012 (06/09/2012)

NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 6 de setiembre de 2012 474034 Correo electrónico: ....................................................................... Otros: ............................................................................................ FORMACIÓN ACADÉMICA Título Profesional3 ......................................................................... Institución: .................................................................................... Colegio Profesional y Nº de colegiatura: ....................................... ESTUDIOS DE POSTGRADO4 Nombre Institución Periodo de duración y horas lectivas 1. 2. 3. (...) EXPERIENCIA PROFESIONAL Empresa/Institución Cargo Periodo Función desempeñada en materia ambiental 1. 2. 3. (...) Lugar y fecha:............................................... ______________________ Firma y Sello Nombres y Apellidos DNI 3 Para las profesiones que dispongan de Colegio Profesional. 4 Doctorado, Maestría, Diplomados, Cursos de Especialización. ANEXO Nº 06 DECLARACIÓN JURADA DE NO INHABILITACIÓN5 Yo, .......................................................................................... ........................., identifi cado con DNI Nº ........................, con domicilio en ................................................................................... ......................................................................., representante legal de la Entidad (de ser aplicable) ................................................. ..........., declaro bajo juramento no estar incluido en el Registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, que mantiene el Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado – OSCE. Asimismo, declaro bajo juramento no estar incurso en las causales de impedimento establecidas en la Ley, respecto a prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual – Ley Nº 27588 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM. Lugar y fecha:............................................... ______________________ Firma y sello Nombres y Apellidos DNI 5 Para el caso de entidades colectivas, ésta debe ser presentada por cada uno de los profesionales se presentan para acceder al Registro. ANEXO Nº 07 CARTA DE COMPROMISO ÉTICO6 Conste por el presente documento, el compromiso que asumo yo:.............................................................................................., identifi cado con DNI Nº ................................, de profesión ........ ................................., con Registro Profesional del Colegio ........ .................................. Nº............., para brindar mi participación profesional en la elaboración del Instrumento de Gestión Ambiental Correctivo-IGAC en el marco del decreto Legislativo Nº 1105. Del mismo modo me comprometo a asumir las responsabilidades de manera solidaria con el sujeto de formalización en la formulación del IGAC, para la cual brindo mis servicios (de corresponder). Lugar y fecha:............................................... ______________________ Firma y sello Nombres y Apellidos DNI 6 Para el caso de Entidades Colectivas, ésta debe fi rmado por el representante legal. ANEXO Nº 08 REGISTRO DE CONSULTORES DEL GOBIERNO REGIONAL DE ------------- PARA LA ELABORACIÓN DE IGAC NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE RESOLUCIÓN DE HABILITACIÓN AL REGISTRO RUC DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (SI APLICA) Nº DE TELÉFONO CORREO ELECTRONICO FECHA DE LA APROBACIÓN DEL REGISTRO FECHA DE EXPIRACIÓN RESPONSABLE : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ FECHA: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 837361-4