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El Peruano Lunes 7 de abril de 2014 520476 ANEXO 1: FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE FÓRMULA Y LISTA DE CANDIDATOS ELECCIONES REGIONALES SEÑOR PRESIDENTE DEL JEE DE ___________: Yo, ________ (Apellidos y nombres) _______ personero legal titular/alterno de la organización política _________, con domicilio procesal en: __________________________________, el cual declaro se encuentra dentro del radio urbano del JEE a su cargo y con dirección electrónica _______________________: SOLICITO la inscripción de la fórmula y lista de candidatos para las Elecciones Regionales para el Distrito Electoral de _____________, conforme al siguiente detalle: FÓRMULA Cargo Apellidos y Nombres DNI Firma Presidente Vicepresidente LISTA DE CONSEJEROS REGIONALES Provincia N° Condición Apellidos y nombres DNI Sexo Edad Miembro CNCCyPO* Firma AAA 1 Titular M/F SI/NO 1 Accesitario BBB 1 Titular 1 Accesitario CCC 1 Titular 1 Accesitario 2 Titular 2 Accesitario *CNCCyPO: Comunidades Nativas, Campesinas y Pueblos Originarios. Solamente en Gobiernos Regionales establecidos por el JNE. Para tal efecto, adjuntamos los siguientes documentos (marcar los que corresponda) Original o copia certificada del Acta de elección interna o de designación directa de candidaturas Impresión del Plan de Gobierno y constancia de ingreso en el Portal institucional del JNE El archivo digital del Plan de Gobierno en medio magnético. Impresión de la Declaración Jurada de Vida de todos los candidatos. Original o copia legalizada de la declaración de conciencia sobre la pertenencia a una comunidad nativa, campesina o pueblo originario. Total: (número). Original de los documentos que acrediten la condición de miembros de una comunidad nativa o pueblo originario. Total: (número). Original o copia legalizada de los documentos en el que conste la renuncia a cargos públicos de los candidatos. Total: (número). Original o copia legalizada de los documentos en el que conste la licencia sin goce de haber en entidades públicas de los candidatos. Total: (número). Original o copia legalizada de los documentos que acrediten la residencia o domicilio efectivo por un mínimo de tres años en la jurisdicción correspondiente. Total: (número). Impresión del reporte obtenido del portal institucional del JNE que acredita la inscripción en el ROP de la renuncia del candidato a una organización política distinta. Total: (número). Original o copia legalizada de la autorización expresa de la organización política en la que el candidato está inscrito, para que pueda postular por otra organización política. Total: (número). Copia simple del DNI de todos los candidatos. Comprobante de pago de la tasa de inscripción ___ (ciudad)___, _____ de __________ de _______. NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONERO