Norma Legal Oficial del día 12 de abril del año 2014 (12/04/2014)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 73

El Peruano Sabado 12 de MORDAZA de 2014

520923

Dada la dificultad prevenir y de predecir que mujeres sufriran complicaciones, entonces, solamente resulta posible diagnosticar y tratar las emergencias obstetricas cada vez que estas se presentan (tercer enfoque). Las intervenciones necesarias para el manejo de las complicaciones obstetricas ya existen desde hace mas de 6 decadas. Una evidencia de que MORDAZA grupo de medidas terapeuticas reducen la mortalidad materna es la gran reduccion, en un periodo corto, de la mortalidad materna que comenzo en los paises desarrollados entre los anos 1930-1940, coincidente con la aparicion de los antibioticos; las transfusiones sanguineas y los bancos de sangre; y el empleo de tecnicas quirurgicas y anestesicas seguras. Previamente las cifras de mortalidad materna habian estado estables en valores alrededor de 500 muertes x 100000 nacimientos por mas de 100 anos. Actualmente, el conocimiento requerido para el manejo de la gran mayoria de emergencias obstetricas esta disponible, con evidencias claramente establecidas en ensayos clinicos, estudios de observacion, meta-analisis y revisiones sistematicas. Aunque en algunos muy pocos casos aun existe controversia y relativa falta de informacion sobre medidas terapeuticas puntuales. La UNICEF, la OMS y la UNFPA han identificado un paquete de intervenciones clave en el manejo de las siete complicaciones obstetricas mas importantes listadas previamente (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997)27. Este conjunto de intervenciones se conocen como Funciones obstetricas28 para el cuidado de emergencia. Se definen dos niveles de funciones obstetricas a nivel de los establecimientos con capacidad de resolver emergencias obstetricas: Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obstetricas basicas (FOB) son: 1) Administracion de Oxitocicos parenterales. 2) Administracion de Antibioticos parenterales. 3) Administracion de Anticonvulsivantes parenterales. 4) Extraccion manual de la placenta. 5) Remocion de productos retenidos (ejemplo: Aspiracion manual endouterina). 6) Parto vaginal asistido (ejemplo Vacuum extractor). Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obstetricas esenciales (FOE) son: 1-6) Las mismas 6 funciones de los establecimientos FOB mas otras dos: 7) Efectuar cirugias (ejemplo Cesarea). 8) Realizar transfusiones de sangre. A continuacion se resumen brevemente las evidencias que soportan estas funciones: Los Oxitocicos parenterales son medicamentos claves para la prevencion de la hemorragia postparto. Se estima que sin intervencion alguna la hemorragia > 500 cc ocurriria en el 10% o mas de los partos. Sin embargo, utilizando Oxitocina en el manejo asistido del alumbramiento, se estima que esta proporcion se reduzca a 5% o menos, sin incrementar la incidencia de retencion placentaria u otras complicaciones serias. Adicionalmente los oxitocicos son drogas de primera linea para el manejo de la hemorragia postparto establecida. El manejo de la sepsis puerperal, los abortos septicos u otras complicaciones infecciosas severas relativamente frecuentes en el embarazo y el puerperio (ej. pielonefritis) seria impensable sin el uso apropiado y racional de antibioticos parenterales. El Sulfato de Magnesio es la droga anticonvulsivante de eleccion para el manejo de la Eclampsia (The Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995)29, siendo superior a otros anticonvulsivantes. Incluso un ensayo clinico mas reciente favorece el uso de esta droga en la prevencion de convulsiones en mujeres con pre-eclampsia consideradas en alto riesgo de sufrir eclampsia30. De manera similar existen otros estudios que proveen de nuevas evidencias valiosas en el manejo de complicaciones obstetricas. La extraccion manual de placenta en caso de retencion y la remocion de productos retenidos (ej., aborto incompleto) son medidas efectivas claramente establecidas desde hace muchos anos (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997)31. Respecto al metodo para efectuar la remocion de productos retenidos, la evidencia sugiere que el empleo de la aspiracion manual endouterina (AMEU) es mas MORDAZA, y con menor costo que el curetaje (legrado uterino)32. En relacion al parto obstruido, el vacuum extractor, bien indicado y correctamente empleado puede usarse sin danar a la MORDAZA y sin interferir con el mecanismo normal del parto. A diferencia del Forceps, este instrumento no ocupa el espacio entre la MORDAZA del feto y el MORDAZA de parto. Aunque su facilidad de uso podria conducir a ser empleado inapropiadamente, resultando en fracaso y en algunos casos produciendo lesiones, desacreditando con ello al metodo33 (Bergstrom S. 2001). El uso del vacuum tiene indicaciones precisas, que incluyen la falta de acceso a cirugia. Estas intervenciones no son las unicas, pero son las mas importantes y criticas para el manejo de las complicaciones mas frecuentes. En varios casos estas intervenciones involucran otras funciones; por ejemplo el efectuar cirugias deja implicito la capacidad de proveer anestesia. Aunque la efectividad de estas (y otras) intervenciones en la reduccion de la mortalidad materna esta fuera de discusion, aun existe espacio para el afinamiento de algunas de estas funciones. Por ejemplo el uso de Misoprostol en el manejo de la hemorragia postparto aun es controversial, basicamente por la falta de ensayos clinicos de suficiente magnitud para evidenciar una ventaja clinica significativa34, aunque dado el tremendo costo de una muerte materna, muchos recomiendan su uso en adicion a los oxitocicos parenterales35. A pesar de la demostrada efectividad individual de cada una de las intervenciones para resolver las complicaciones obstetricas, una situacion que aun ha estado poco MORDAZA es el modo de entrega mas eficiente y efectivo. Posiblemente esto sea la mayor dificultad y el MORDAZA actualmente existente en el MORDAZA hacia la reduccion de la mortalidad materna. Esta dificultad se debe en parte a la imposibilidad de asegurar la infraestructura, el equipamiento, y el personal entrenado para proveer servicios de atencion obstetrica con capacidad de resolver las emergencias obstetricas a una

27 28 29 30

31 32

33 34

35

Maine D, Wardlaw T, MORDAZA V, McCarthy J, Birnbaum A, et al. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York: UNICEF, WHO. UNFPA. 1997 Mavalankar DV, Rosenfield A. Maternal mortality in resource-poor settings: policy barriers to care. Am J Public Health. 2005 Feb;95(2):200-3. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-63. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90. UNICEF, WHO and UNFPA.Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New MORDAZA UNICEF; 1997 MORDAZA W, Misago C, Fernandes L, Correia L, Silveira D. Use of manual vacuum aspiration in reducing cost and duration of hospitalisation due to incomplete abortion in an urban area of north-eastern Brazil. Revista de SaudePublica 1997;31(5):472­8. Bergstrom S. Appropriate obstetric technologies to deal with maternal complications. Studies in Health Services Organisation and Policy 2001, 17, 175-194. Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al. Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial [ISRCTN72263357]. BMC Pregnancy Childbirth. 2004;4(1):16. Potts M, MORDAZA M.Three meetings and fewer funerals--misoprostol in postpartum haemorrhage.Lancet. 2004; 364(9440):1110-1.