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El Peruano Sábado 12 de abril de 2014 520923 Dada la difi cultad prevenir y de predecir qué mujeres sufrirán complicaciones, entonces, solamente resulta posible diagnosticar y tratar las emergencias obstétricas cada vez que estas se presentan (tercer enfoque). Las intervenciones necesarias para el manejo de las complicaciones obstétricas ya existen desde hace más de 6 décadas. Una evidencia de que cierto grupo de medidas terapéuticas reducen la mortalidad materna es la gran reducción, en un periodo corto, de la mortalidad materna que comenzó en los países desarrollados entre los años 1930-1940, coincidente con la aparición de los antibióticos; las transfusiones sanguíneas y los bancos de sangre; y el empleo de técnicas quirúrgicas y anestésicas seguras. Previamente las cifras de mortalidad materna habían estado estables en valores alrededor de 500 muertes x 100000 nacimientos por más de 100 años. Actualmente, el conocimiento requerido para el manejo de la gran mayoría de emergencias obstétricas está disponible, con evidencias claramente establecidas en ensayos clínicos, estudios de observación, meta-análisis y revisiones sistemáticas. Aunque en algunos muy pocos casos aún existe controversia y relativa falta de información sobre medidas terapéuticas puntuales. La UNICEF, la OMS y la UNFPA han identifi cado un paquete de intervenciones clave en el manejo de las siete complicaciones obstétricas más importantes listadas previamente (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997)27. Este conjunto de intervenciones se conocen como Funciones obstétricas28 para el cuidado de emergencia. Se defi nen dos niveles de funciones obstétricas a nivel de los establecimientos con capacidad de resolver emergencias obstétricas: Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obstétricas básicas (FOB) son: 1) Administración de Oxitócicos parenterales. 2) Administración de Antibióticos parenterales. 3) Administración de Anticonvulsivantes parenterales. 4) Extracción manual de la placenta. 5) Remoción de productos retenidos (ejemplo: Aspiración manual endouterina). 6) Parto vaginal asistido (ejemplo Vacuum extractor). Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obstétricas esenciales (FOE) son: 1-6) Las mismas 6 funciones de los establecimientos FOB más otras dos: 7) Efectuar cirugías (ejemplo Cesárea). 8) Realizar transfusiones de sangre. A continuación se resumen brevemente las evidencias que soportan estas funciones: Los Oxitócicos parenterales son medicamentos claves para la prevención de la hemorragia postparto. Se estima que sin intervención alguna la hemorragia > 500 cc ocurriría en el 10% o más de los partos. Sin embargo, utilizando Oxitocina en el manejo asistido del alumbramiento, se estima que esta proporción se reduzca a 5% o menos, sin incrementar la incidencia de retención placentaria u otras complicaciones serias. Adicionalmente los oxitócicos son drogas de primera línea para el manejo de la hemorragia postparto establecida. El manejo de la sepsis puerperal, los abortos sépticos u otras complicaciones infecciosas severas relativamente frecuentes en el embarazo y el puerperio (ej. pielonefritis) sería impensable sin el uso apropiado y racional de antibióticos parenterales. El Sulfato de Magnesio es la droga anticonvulsivante de elección para el manejo de la Eclampsia (The Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995)29, siendo superior a otros anticonvulsivantes. Incluso un ensayo clínico más reciente favorece el uso de esta droga en la prevención de convulsiones en mujeres con pre-eclampsia consideradas en alto riesgo de sufrir eclampsia30. De manera similar existen otros estudios que proveen de nuevas evidencias valiosas en el manejo de complicaciones obstétricas. La extracción manual de placenta en caso de retención y la remoción de productos retenidos (ej., aborto incompleto) son medidas efectivas claramente establecidas desde hace muchos años (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997)31. Respecto al método para efectuar la remoción de productos retenidos, la evidencia sugiere que el empleo de la aspiración manual endouterina (AMEU) es más segura, y con menor costo que el curetaje (legrado uterino)32. En relación al parto obstruido, el vacuum extractor, bien indicado y correctamente empleado puede usarse sin dañar a la madre y sin interferir con el mecanismo normal del parto. A diferencia del Forceps, este instrumento no ocupa el espacio entre la cabeza del feto y el canal de parto. Aunque su facilidad de uso podría conducir a ser empleado inapropiadamente, resultando en fracaso y en algunos casos produciendo lesiones, desacreditando con ello al método33 (Bergström S. 2001). El uso del vacuum tiene indicaciones precisas, que incluyen la falta de acceso a cirugía. Estas intervenciones no son las únicas, pero son las más importantes y críticas para el manejo de las complicaciones más frecuentes. En varios casos estas intervenciones involucran otras funciones; por ejemplo el efectuar cirugías deja implícito la capacidad de proveer anestesia. Aunque la efectividad de estas (y otras) intervenciones en la reducción de la mortalidad materna está fuera de discusión, aún existe espacio para el ʊ afi namiento de algunas de estas funciones. Por ejemplo el uso de Misoprostol en el manejo de la hemorragia postparto aún es controversial, básicamente por la falta de ensayos clínicos de sufi ciente magnitud para evidenciar una ventaja clínica signifi cativa34, aunque dado el tremendo costo de una muerte materna, muchos recomiendan su uso en adición a los oxitócicos parenterales35. A pesar de la demostrada efectividad individual de cada una de las intervenciones para resolver las complicaciones obstétricas, una situación que aún ha estado poco clara es el modo de entrega más efi ciente y efectivo. Posiblemente esto sea la mayor difi cultad y el reto actualmente existente en el camino hacia la reducción de la mortalidad materna. Esta difi cultad se debe en parte a la imposibilidad de asegurar la infraestructura, el equipamiento, y el personal entrenado para proveer servicios de atención obstétrica con capacidad de resolver las emergencias obstétricas a una 27 Maine D, Wardlaw T, Ward V, McCarthy J, Birnbaum A, et al. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York: UNICEF, WHO. UNFPA. 1997 28 Mavalankar DV, Rosenfi eld A. Maternal mortality in resource-poor settings: policy barriers to care. Am J Public Health. 2005 Feb;95(2):200-3. 29 The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-63. 30 Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefi t from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90. 31 UNICEF, WHO and UNFPA.Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York UNICEF; 1997 32 Fonseca W, Misago C, Fernandes L, Correia L, Silveira D. Use of manual vacuum aspiration in reducing cost and duration of hospitalisation due to incomplete abortion in an urban area of north-eastern Brazil. Revista de SaudePublica 1997;31(5):472–8. 33 Bergström S. Appropriate obstetric technologies to deal with maternal complications. Studies in Health Services Organisation and Policy 2001, 17, 175-194. 34 Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al. Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial [ISRCTN72263357]. BMC Pregnancy Childbirth. 2004;4(1):16. 35 Potts M, Campbell M.Three meetings and fewer funerals--misoprostol in postpartum haemorrhage.Lancet. 2004; 364(9440):1110-1.