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El Peruano Sábado 12 de abril de 2014 520922 Gráfi ca Nº 8. Esquema de las intervenciones priorizadas para reducir la mortalidad materna En este contexto y teniendo en cuenta las prioridades del Programa, un primer enfoque para reducir la mortalidad materna estaría básicamente orientado a evitar los embarazos no deseados, o no programados, mediante la planifi cación familiar. Al haber menos embarazos, habrían menos mujeres en riesgo de sufrir complicaciones obstétricas y por lo tanto menos muertes maternas. La lógica de este enfoque es clara, y de hecho funciona; sin embargo solo cubriría una parte del problema, puesto que seguirían habiendo embarazos y seguirían habiendo mujeres en riesgo de muerte materna, ya que el objetivo de esta intervención no es evitar todos los embarazos. En el segundo enfoque para reducir la mortalidad materna, la idea sería emplear alguna tecnología para: 1) Identifi car a las gestantes en mayor riesgo de sufrir complicaciones; y, 2) Realizar intervenciones dirigidas a prevenir dichas complicaciones. Con respecto a lo primero; es cierto que determinados grupos de gestantes, con algunos antecedentes médicos u obstétricos están en mayor riesgo de sufrir complicaciones (por ejemplo, las mujeres de edad avanzada, con ciertas condiciones médicas, o la paridad: las multíparas (mayor riesgo de atonía uterina) o las nulíparas (mayor riesgo de pre-eclampsia). Sin embargo estos factores de riesgo, exceptuando algunos pocos casos, tienen muy poco valor predictivo para identifi car a las gestantes que sufrirán complicaciones. Ello ocurre por ejemplo para identifi car qué mujeres sufrirán hemorragia postparto por retención placentaria, o complicaciones debidas a distocias por mala presentación fetal. En una revisión sistemática reciente de la OMS acerca de pruebas de tamizaje para identifi car tempranamente a gestantes que sufrirán de pre-eclampsia22 se concluyó que estas pruebas tienen muy bajo valor predictivo y que están lejos de ser clínicamente útiles. En el mejor de los casos los factores de riesgo identifi carían el 30% de gestantes que sufrirán alguna complicación. La gran mayoría de las complicaciones (y las muertes) –más del 70%-– ocurren de manera inesperada y en gestantes sin factores de riesgo. En varias otras publicaciones se reconoce ampliamente la pobre sensibilidad de los factores de riesgo para predecir quienes sufrirán complicaciones en el embarazo parto o puerperio. Excepciones notables a lo recién comentado ocurren con la mortalidad debida a abortos inducidos en las cuales el factor de riesgo (maniobras abortivas) resulta evidente. Otros factores que también debieran tenerse en cuenta, pero desde el punto de vista de acciones preventivas de complicaciones son el manejo activo del alumbramiento para reducir la hemorragia postparto23,24 y la reducción de la sepsis puerperal con el uso de medidas higiénicas preventivas. En particular el evitar tactos vaginales frecuentes en la evaluación obstétrica durante la labor de parto25 Con respecto a las estrategias/intervenciones para prevenir las complicaciones, exceptuando los casos mencionados arriba, existe aún escasa evidencia de que esto pueda hacerse de manera efectiva. Por ejemplo, se han realizado varios estudios, incluyendo ensayos clínicos grandes, con el objeto de estudiar el efecto de ciertas intervenciones preventivas de la pre-eclampsia. A priori los resultados más prometedores se esperaban con el suministro de calcio por vía oral (en mujeres con pobre ingesta de Calcio) o con dosis bajas de Aspirina, también por vía oral. Los resultados de los estudios sobre estas intervenciones sin embargo solo resultaron ser marginales en reducción de la pre-eclampsia, no habiendo aún una recomendación para su uso como medida de salud pública. Como consecuencia del escaso valor predictivo de los factores de riesgo y de la escasa posibilidad de prevenir las complicaciones, resulta conveniente, a nivel poblacional, considerar que cada gestante está en riesgo de sufrir alguna complicación del embarazo y de fallecer como consecuencia de ella26. 22 Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol 2004;104:1367-91. 23 McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2002;77(3):267-75. 24 Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. WHO multicenter randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358:689-95. 25 Goodburn E, Chowdhury M, Gazi R, Marshall T, Graham W. Training traditional birth attendants in clean delivery does not prevent postpartum infection. Health Policy Plan 2000;15:394—9. 26 Maine D, Rosenfi eld A. The Safe Motherhood Initiative: why has it stalled?.Am J Public Health. 1999;89(4):480-2.