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El Peruano Sábado 12 de abril de 2014 520921 2. Las complicaciones respiratorias (principalmente la asfi xia) tiene dos principales factores causales, el primero (el más relevante) está directamente relacionado con la atención de la labor de parto, el parto y de las complicaciones obstétricas; y el segundo, se relaciona con el bajo peso al nacer y la prematuridad. Si bien, la prematuridad tiene su origen en el primer trimestre, el uso de corticoides puede disminuirla. 3. La duración de las complicaciones, resultado principalmente de la capacidad resolutiva de los servicios de salud, incrementa el riesgo de mortalidad neonatal. Aquí tiene relevancia las infecciones intrahospitalarias. 4. Como se indicó anteriormente, el bajo peso al nacer y la prematuridad son las patologías de fondo que incrementan el riesgo de las otras patologías que se presentan durante la etapa neonatal. 5. El fundamento de la relación de causalidad entre anemia e infección durante el embarazo con bajo peso al nacer y prematuridad fueron señalados anteriormente. 3. Esquemas para reducir la mortalidad materna y la morbilidad y mortalidad neonatal Esquema para reducir la mortalidad materna Siguiendo el modelo causal, se han establecido las intervenciones para cada etapa del ciclo de vida. En la primera etapa de vida (-9 a 0 meses), dos son los resultados claves, la anemia y las infecciones durante el primer trimestre del embarazo; durante el parto (0 meses), en la gestante el diagnóstico y tratamiento oportuno de las complicaciones obstétricas, mientras en el neonato el bajo peso al nacer y la prematuridad; en la etapa neonatal (0-28 días), las complicaciones respiratorias y una mayor efi cacia en el tratamiento de las mismas; y, fi nalmente entre los 6 y 18 meses, la carga de morbilidad por infecciones y las defi ciencias por micronutrientes. De manera general, los factores causales que infl uyen en cada uno de los resultados sanitarios señalados en el párrafo previo, se pueden agrupar en tres grupos, tal como se muestran en los gráfi cos precedentes: i) Aquellos que son intrínsecos a los individuos, familias y comunidades: comportamientos y características del entorno; ii) Los relacionados con la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y otros sistemas (el sistema institucional de salud, sistema tradicional de salud y otros sistemas no vinculados directamente con salud como transportes y educación) ; y, iii) Los relacionados con la capacidad de gobierno. En el primer grupo de factores están los referidos a los comportamientos de las personas y factores intrínsecos de los individuos (edad, sexo, lactancia, estilo de vida, alimentación, etc.), las características de los hogares (condiciones de vida, acceso a servicios, condiciones de la vivienda, etc.) y el entorno donde reside como factores contextuales (medio ambiente, dispersión, ruralidad, etnicidad, entre otros). En este grupo ubicamos el factor cultural. En el segundo grupo están aquellos factores referidos a la capacidad de respuesta de los sistemas de salud disponibles en la comunidad, tanto el sistema tradicional de salud como el que desarrolla el Estado. Dentro de estos factores, podríamos sub agrupar en tres: i. En aquellos servicios mediante el cual directamente los usuarios se relacionan con el sistema de salud, tales como el acceso físico al establecimiento de mayor o menor capacidad resolutiva, es decir la distribución geográfi ca de establecimientos que el sistema de salud ofrece a los usuarios. Otros factores, que están en relación directa con el usuario, son la calidad técnica que el servicio ofrece y las adecuaciones interculturales que la oferta realiza para establecer una mejor relación con los usuarios. También incluye los servicios de información, educación y comunicación que el servicio realiza con los usuarios. Finalmente, la continuidad de atención, que es la forma como los sistemas de salud se organizan para ofrecer a los usuarios desde los servicios de baja complejidad hasta los de la más alta complejidad. Estas vendrían ser las variables agregadas del sistema de salud; y que a su vez, incluye otras variables que son insumos o procesos. ii. Cuatro son los grandes grupos de insumos para ofrecer los servicios salud. Equipamiento, infraestructura, recursos humanos y medicamentos. La combinación apropiada de estos cuatro insumos determina mayor o menor calidad técnica en la atención. La competencia técnica para la atención de la complicación obstétrica, depende del número de veces por año que realice el profesional, pero a su vez esta variable depende del volumen de la demanda del servicio. iii. Los insumos antes indicados, son muy dependientes de altos montos de inversión (infraestructura y equipos), y en el caso de los medicamentos no siempre es fácil lograr un efi ciente sistema de suministros, con lo cual el costo de oportunidad y el riesgo de pérdidas por medicamentos vencidos son muy altos. El alto costo de inversión, y la complejidad para gestionar estos insumos tiene un impacto directo en los servicios fi nales. Desde ese punto de vista, tres variables que operan como determinantes de la disponibilidad de los insumos hemos considerado. El costo unitario de la prestación, la capacidad de gestión y de organización de los servicios de salud a nivel del establecimiento y fi nalmente, la capacidad de fi nanciar el servicio que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el Estado adopta para cubrir los gastos de salud y de la capacidad de pago de los usuarios. En el tercer grupo, están aquellos factores referidos a la capacidad que el gobierno y sus instituciones tienen para: i. establecer y poner en práctica un marco regulatorio centrado en la protección del usuario; ii. adoptar instrumentos que contribuyan a la equidad y superen la exclusión (ejemplo: descentralización, focalización del gasto, subsidio de seguros de salud); iii. constituir estructuras organizacionales efi cientes (modernización). Cada uno de estos tres grupos de factores infl uye de manera diferente en cada etapa de vida respecto de los resultados sanitarios antes indicados. Por ejemplo, en relación a la prevalencia de anemia de gestantes, desde la perspectiva del desempeño del sistema de salud (segundo grupo de factores), es relevante realizar la prueba de hemoglobina en el primer trimestre de embarazo mas no así en los siguientes trimestres. Otro ejemplo que ilustra como el factor gobierno (tercer grupo de factores) afecta de manera diferente en cada etapa de vida, es la norma que establece el listado de medicamentos esenciales (conocido como petitorio de medicamentos), específi camente en el caso de salud de la madre (al momento del parto) tal listado debiera incluir sulfato de magnesio que es un medicamento de elección para la pre- eclampsia. En el gráfi co Nº 8 se presenta el diagrama donde, a lo largo del ciclo de vida, se indica las intervenciones priorizadas para modifi car los resultados sanitarios claves vinculados con la reducción la mortalidad materna21. Las intervenciones se focalizan en dos momentos de ciclo de vida y en siete resultados claves. 21 Hu D, Bertozzi SM, Gakidou E, Sweet S, Goldie SJ. The Costs, Benefi ts, and Cost-Effectiveness of Interventions to Reduce Maternal Morbidity and Mortality in Mexico. PLoS ONE 2007; 2(8): e750.