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El Peruano Sábado 12 de abril de 2014 520920 1. La hemorragia, específi camente la que se presente en el posparto inmediato (24 horas posparto) y que es la primera causa de muerte materna. Esta complicación no es posible predecir y es de presentación súbita. El sangrado es muy rápido, y ante la ausencia de una inmediata atención (menor a dos horas), la cual incluye la administración medicamentos para el control del sangrado, el masaje uterino para estimular la contracción y la transfusión de sangre, la probabilidad de fallecimiento de la gestante es de 100%. En las poblaciones con altas tasas de mortalidad materna, como las indígenas, aproximadamente el 25% de todas las muertes es debido a este tipo de hemorragia. 2. La eclampsia, que puede ser resultado de défi cit de calcio o por exposición a infecciones durante el embarazo. Su aparición en último trimestre del embarazo, conlleva al desarrollo de la complicación obstétrica de mayor letalidad para la madre. Las muerte por pre-eclampsia pueden ser prevenidos por un cuidadoso monitoreo durante el embarazo y por tratamiento con sulfato de magnesio en caso avance a un grado de pre-eclampsia severa, cuando no responde a este tratamiento, la única opción para aliviar el cuadro de eclampsia es adelantar el parto, con lo cual se incrementa el riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer. Se ubica entre la segunda o tercera causa de muerte materna. 3. Las infecciones, específi camente la sepsis, la cual es frecuentemente consecuencia de la pobre higiene durante el parto o de enfermedades de transmisión sexual no tratadas durante el embarazo. Estas infecciones puede ser prevenidas de manera efectiva mediante la atención de un parto limpio o el tratamiento antibiótico de las ETS durante el embarazo. Para la resolución de esta complicación, tal como está demostrado en la literatura y en la experiencia acumulada de los países que han reducido la mortalidad materna, es indispensable el uso de al menos una combinación tres antibióticos. En promedio el 15% de las muertes son debidas a esta causa, cuando se junta con las infecciones resultado del aborto, esta causa se ubica inmediatamente después de la hemorragia. 4. El parto obstruido12, que requiere de la atención especializada, y que independientemente de las condiciones socioeconómicas, cualquier gestante tiene una probabilidad de 15% de desarrollar complicaciones y al menos 5% padecer de partos obstruidos. Este evento es difícil de predecir, sin embargo su resolución al requerir de servicios de mayor capacidad resolutiva, y ante la inaccesibilidad física y económica, incrementa el riesgo de mortalidad materna y también del feto. En promedio esta complicación explica alrededor del 8% de muertes maternas. Relacionadas con la morbilidad y mortalidad neonatal En el gráfi co Nº 7 se presenta las principales trayectorias de causalidad que explican la elevada mortalidad neonatal. La letra -e- sobre cada una de las fl echas simboliza la existencia de numerosas evidencias que sustentan la relación de causalidad. Gráfi co Nº 7. Principales trayectorias de causalidad asociados a la mortalidad neonatal La mayoría de las muertes peri-neonatales está asociada a problemas que sobrevienen durante la gestación, el parto y período pos-parto. Más de dos tercios de las muertes en recién nacidos ocurre entre niños normales y aparentemente bien dotados para la vida: Estas muertes podrían evitarse si se adoptaran medidas de prevención básicas y de atención oportuna del recién nacido13,14,15. Siguiendo la lógica del diagrama del gráfi co 7 y por orden de relevancia, la mortalidad neonatal, es resultado principalmente de las siguientes causas: 1. La OMS estima que, en los países en desarrollo16,17, el 85% de las muertes en recién nacidos se debe a infecciones que incluyen la sepsis (7%), la neumonía (19%) y el tétanos (14%), asfi xia al nacer (21%), traumas del parto (11%) y la prematuridad (10%)18. De acuerdo a los registros administrativos (certifi cados de defunción), las causas de muerte neonatal más frecuentes son los trastornos respiratorios específi cos del periodo neonatal (en las zonas rurales el 60% de las muertes neonatales ocurre por asfi xia19), el retardo del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, la sepsis bacteriana del recién nacido20 y las malformaciones congénitas. 12 Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 2005 Sep;112(9):1221-8. 13 OMS. Mother-Baby Package: An approach to Implementing Safe Motherhood. Geneva. 1994 14 OMS. Essential Newborn Care: A report of a Technical Working Group. Geneva.1995 15 CARE. Promoviendo la calidad del cuidado materno y del recién nacido: Un manual de referencia para gerentes de programas. 1998 16 Hill K, Choi Y. Neonatal mortality in the developing world. Demographic Research 2006; 14 (18): 429-452 17 Titaley CR, Dibley MJ, Agho K, Roberts CL, Hall J. Determinants of neonatal mortality in Indonesia. BMC Public Health. 2008 Jul 9;8:232. 18 United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcomittee on Nutrition.Low Brith Weight.Report of a meeting. Dhaka, Bangladesh, 14-17 June 1999. Pojda J, Kelley L, editors. Nutrition policy paper Nº 18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB. 2000 19 Ofi cina General de Epidemiología 1999-2002. 20 Tapia I JL, Reichhard T C, Saldías R MI, Abarzúa C F, Pérez A ME, González M A, Gederlini G A. Sepsis neonatal en la era de profi laxis antimicrobiana prenatal. Rev Chilena Infectol. 2007 Apr; 24(2):111-6.