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El Peruano Sábado 20 de diciembre de 2014 540499 • Haber obtenido Grado Académico de Bachiller o Título Profesional, Si hubiera sido otorgado por una Universidad Extranjera observar lo señalado en la Quincuagésima Cuarta Disposición Complementaria Final de la Ley N° 301141. • Contar con experiencia necesaria para fortalecer las capacidades institucionales de la Entidad. 3. REQUISITOS ADICIONALES (Los que establezca la Entidad; años de experiencia, capacitaciones, Titulo profesional y/o maestría, colegiatura respectiva de ser el caso, etc.) • ……. • ……. • ……. 4. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: (Deberán ser verifi cadas por la Entidad en la conformidad del servicio) • ……. • ……. • ……. • ……. • Otros que solicite el Funcionario a quien reporta. 5. VIGENCIA DEL CONTRATO: Del …….. de ……………… de 201.. hasta el ….. de ……………. de 201.. 6. PROPUESTA DE HONORARIOS MENSUALES: ……………. y 00/100 Nuevos Soles (S/. ………….). 7. CARGO: Consultor. 8. CONFORMIDAD DEL SERVICIO: La conformidad y reporte del servicio será efectuada por (cargo del Funcionario que otorgará la conformidad del servicio – superior jerárquico). Ciudad, ……… de ………… de 201….. Firma, sello y Nombres completos del Titular de la Entidad o del Funcionario con delegación de funciones. 1 Ley N° 30114, Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fi scal 2014 ANEXO N° 2 DECLARACIÓN JURADA Yo, , con DNI Nº …………….., con RUC N° ……………., domiciliado en ... …………………………………………… ………………….. (Distrito, Provincia y Departamento), declaro bajo juramento lo siguiente: 1. No tener un contrato a tiempo completo o parcial o por resultados, vigentes a la fecha, cuya ejecución se superponga en el tiempo con el nuevo contrato. 2. No ser pensionista de alguna Entidad del Estado o Fuerzas Armadas o Policiales. De ser pensionista deberá solicitar suspensión del pago de su pensión, mientras dure el periodo de contratación 3. No tener vínculo laboral alguno con ninguna Entidad del Estado u Empresas del Estado con accionariado privado o con potestades públicas; ni encontrarse con licencia o en uso de vacaciones o bajo alguna causal de suspensión o interrupción de contrato; y, en consecuencia, no percibir renta alguna proveniente de recursos del Estado1. 4. No haber sido condenado por delitos sancionados con penas privativas de la libertad, o encontrarme sentenciado y/o inhabilitado. 5. No ser padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del Titular de la Entidad ni por el funcionario designado por este ni tener algún parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afi nidad, con el funcionario que goce de la facultad para efectuar la contratación de profesionales o que tenga injerencia directa o indirecta con el proceso de selección, al momento de la contratación. 6. No tener impedimento alguno para recibir mis honorarios mediante depósito en cuenta bancaria. 7. No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N°28970. 8. No estar incurso dentro de las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM. 9. No encontrarme bajo ninguna otra causal de prohibición o inhabilitación para contratar con el Estado. Asimismo, declaro estar informado que los fondos para el pago de mis honorarios profesionales contratados a través del Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público, provienen del Tesoro Público. Declaración que formulo a los …. días del mes de de 201___.. ----------------------------------------- (Firma, Nombres y Apellidos) DNI N°………….. Huella Digital Nota: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad procederá conforme a lo señalado en el numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 1 El régimen de incompatibilidades no incluye el ejercicio de la docencia universitaria. ANEXO Nº 3 DATOS DEL CONSULTOR Contratro de Locación de Servico N° ………............ FOTO ------------------------------------------------- DATOS PERSONALES: Apellido Paterno : Apellido Materno : Nombres : Fecha de Nacimiento : Sexo : Nacionalidad : DNI Nº : RUC Nº : Teléfono : E-mail : ----------------------------------------------------------------------- DOMICILIO: Dirección : Distrito : Provincia : Departamento : ---------------------------------------------------------------------- DATOS DEL RECIBO POR HONORARIOS: Total Honorarios : S/. …..…. Constancia de Suspensión de Retención de Cuarta Categoría: SI Ƒ NO Ƒ