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El Peruano Viernes 9 de mayo de 2014 522731 Anexo N° 5 Formato para el Sustento de la Prórroga de la Declaratoria de Emergencia Sanitaria I. ENTIDAD QUE SOLICITA LA PRÓRROGA Nombre de la entidad solicitante (GERESA / DIRESA / Gobiernos regionales / Gobiernos locales / Órgano y organismo del MINSA) Apellidos y nombres del contacto institucional de la entidad solicitante Datos del contacto institucional de la entidad solicitante Teléfono del centro laboral: ………………………..… Anexo ……………. Celular: ……………………………………………….… Correo electrónico: …………….…………………………………..…………………… II. INFORMACIÓN RELACIONADA A LA EMERGENCIA SANITARIA DECLARADA Título de la emergencia sanitaria declarada Periodo de vigencia de la emergencia sanitaria actual Del ………/………/…………… al ………/………/…………….. III. INFORMACIÓN RELACIONADA A LA PRÓRROGA SOLICITADA Periodo y duración de la prórroga solicitada Del ………/………/…………… al ………/………/…………….. Duración propuesta para la prórroga de declaratoria de emergencia sanitaria. (no debe exceder a la duración de la emergencia sanitaria declarada) IV. SUSTENTO DE LA PRÓRROGA SOLICITADA ………… días.