TEXTO PAGINA: 76
El Peruano Viernes 9 de mayo de 2014 522722 Anexo N° 2 Formato del Informe Técnico para el Sustento de la solicitud de la Declaratoria de Emergencia Sanitaria El presente formato se aplica en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones o la existencia de un evento que interrumpa la continuidad de los servicios de salud, en el ámbito nacional, regional o local. I. ENTIDAD SOLICITANTE Nombre de la entidad solicitante (Gobiernos Regionales -GERESA / DIRESA- MINSA)2 Apellidos y nombres del titular de la Entidad o del Pliego solicitante Apellidos y nombres del contacto institucional de la entidad solicitante Datos del contacto institucional de la entidad solicitante Teléfono del centro laboral: ………………………..… Anexo ……………. Celular: ……………………………………………….… Correo electrónico: …………….…………………………………..…………………… II. INFORMACIÓN DEL RIESGO O EVENTO Fecha de presentación del evento (o fecha de identificación del riesgo elevado) ……./……./…………. Denominación del daño o evento (riesgo, brote, epidemia, pandemia, desastre u otro evento de importancia en salud pública). 2En caso de que el solicitante sea un órgano del MINSA, adicionalmente se debe consignar los datos que se indican respecto al gobierno regional o local correspondiente.