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El Peruano Jueves 5 de febrero de 2015 546187 Gerencia de Rentas Subgerencia de Registro y Fiscalización Tributaria I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE N° Doc. Identidad APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL II. DOMICILIO DEL CONTRIBUYENTE Tipo de Domicilio NOMBRE DE LA VÍA/BLOCK/DPTO./INTERIOR/MANZ./LT./DENOMINACIÓN URBANA/URBANIZACIÓN/ETAPA/SECCIÓN/ZONA/DISTRITO Procesal Real III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL N° Doc. Identidad APELLIDOS Y NOMBRES IV. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD N° Doc. Identidad APELLIDOS Y NOMBRES V. DATOS DE LA SOLICITUD Rímac,___________de___________________________del_______________ SeñorAlcaldedelaMunicipalidaddelDistritodelRímac EnriqueArmandoPeramásDíaz SOLICITOCONSTANCIADENOADEUDODELOSIGUIENTE: TRIBUTOS NO ADEUDADOS Impuesto Predial Año(s) __________________________________________________________________________________________ Arbitrios Municipales Año(s) /Mes _______________________________________________________________________________________ Predio(s) ubicado(s) en ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Multa Tributaria ______________________________________________________________________________________ Otros (especificar) ______________________________________________________________________________________ VI. DOCUMENTOS ADJUNTOS Copia del Documento de Identidad Recibo de pago del derecho de trámite En caso de representación: Documento que acredite facultades de representación en caso de actuar a través de terceros Otros (especificar) _____________________________________________________________________________________________ SOLICITUD DE CONSTANCIA DE NO ADEUDO FORMULARIO 102 Firma del Solicitante o Representante Legal Sello y Firma de la Recepción 1196542-1