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El Peruano Domingo 22 de marzo de 2015 549201 FORMULARIO TUPA Nº 001 SOLICITUD Nº SOLICITO:(Marcar sólo un Procedimiento Administrativo del TUPA INEN aprobado con D.S. Nº 008-2009-SA) 1. Acceso a la Información Pública, (marcar una modalidad) Fotocopia en CD en Usb o en DVD 1.a. Copia de Historia o Epicrisis: Autenticada:Si No 2. Certificado de Discapacidad (gratuito) 3. Certificado Médico para el otorgamiento de pensión de invalidez 4. Constancia de Atención 5.In forme Médico COMPROBANTE DE PAGO Nº: ________________________ Fecha de Pago: _______________________________ (excepto en casos de procedimientos gratuitos) DATOS, SOLO DEL PACIENTE(para Procedimientos números: 1.a, 2, 3, 4 y5) D.N.I. o Carnet de Extranjería Nº____________________________ Historia Clínica Nº: ______________________________________ Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________________________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________________ Teléfono: ____________________________ Departamento o Especialidad Médica (según corresponda):_________________________________________________________________________ MOTIVO DE LA SOLICITUD(clara y breve, si requiere más espacio escribir al reverso) ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ CARGO DE LA SOLICITUD Nº 1. Acceso a la Información Pública Fotocopia en CD en USB o en DVD 1.aCopia de Historia Clínica o Epicrisis: autenticado Si No 2. Certificado de Discapacidad (gratuito) 3.Certificado Médico para otorgamiento de pensión de invalidez 4. Constancia de Atención 5. Informe Médico Fecha: ________________________ Hora: ___________________________ Recibidopor: _______________________________________________________ ___________________________________________________________ Sello y Firma La información aquí consignada es considerada una DECLARACION JURADA,sujeta a responsabilidad de ley en caso de detectarse la falsedad de lo declarado. El trámite es personal; de no ser esto posible, podrá iniciarlo el/la Esposo/a, Padres, Hijo/a ó Representante legal con Carta Poder, que deben identificarse con D.N.I. o Carnet de Extranjería En caso de cita para evaluación médica, debe venir el Paciente con DNI original y acudir al Consultorio Nº 40. Avisar 2 días hábiles antes si no puede venir a la cita de evaluación médica (Procedimientos 2 y 3). La entrega del Certificado de Discapacidad es el mismo día de la evaluación médica. Toda persona tiene acceso a información pública. La información clínica del paciente es reservada (Ley 26842 – Ley General de Salud Art. 15 y 25) Para información y avisos llamar a Trámite Documentario Teléfono: 201-6500, Anexo 1108, de Lunes a Viernes de 11:00 a 16:00 y Sábado de 08:00 a 11:30. DATOS DEL SOLICITANTE: Surquillo, _______ de _______________________ del 201… Nombre y Apellidos:________________________________________________________________ Parentesco: ______________________________________________________________________ DNI o Carnet de Extranjería: _________________________ Teléfono: _____________________ Dirección Electrónica: ______________________________________________________________ Firma: __________________________________________________________________________