Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2015 (22/03/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 19

El Peruano MORDAZA 22 de marzo de 2015

549201

FORMULARIO MORDAZA Nº 001

SOLICITUD Nº
SOLICITO:(Marcar solo un Procedimiento Administrativo del MORDAZA INEN aprobado con D.S. Nº 008-2009-SA)
1. Acceso a la Informacion Publica, (marcar una modalidad)
Fotocopia en CD en Usb o en DVD

4. MORDAZA de Atencion 5.In forme Medico

1.a. MORDAZA de Historia o Epicrisis: Autenticada:Si 2. Certificado de Discapacidad (gratuito)

No

3. Certificado Medico para el otorgamiento de pension de invalidez COMPROBANTE DE PAGO Nº: ________________________ Fecha de Pago: _______________________________ (excepto en casos de procedimientos gratuitos) DATOS, SOLO DEL PACIENTE(para Procedimientos numeros: 1.a, 2, 3, 4 y5) D.N.I. o Carnet de Extranjeria Nº____________________________ Historia Clinica Nº: ______________________________________ Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________________________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________________ Telefono: ____________________________ Departamento o Especialidad Medica (segun corresponda):_________________________________________________________________________ MOTIVO DE LA SOLICITUD(clara y breve, si requiere mas espacio escribir al reverso) ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
La informacion aqui consignada es considerada una DECLARACION JURADA,sujeta a responsabilidad de ley en caso de detectarse la falsedad de lo declarado. El tramite es personal; de no ser esto posible, podra iniciarlo el/la Esposo/a, Padres, Hijo/a o Representante legal con Carta Poder, que deben identificarse con D.N.I. o Carnet de Extranjeria En caso de cita para evaluacion medica, debe venir el MORDAZA con DNI original y acudir al Consultorio Nº 40. Avisar 2 dias habiles MORDAZA si no puede venir a la cita de evaluacion medica (Procedimientos 2 y 3). La entrega del Certificado de Discapacidad es el mismo dia de la evaluacion medica. Toda persona tiene acceso a informacion publica. La informacion clinica del MORDAZA es reservada (Ley 26842 ­ Ley General de Salud Art. 15 y 25) Para informacion y avisos llamar a Tramite Documentario Telefono: 201-6500, Anexo 1108, de Lunes a Viernes de 11:00 a 16:00 y Sabado de 08:00 a 11:30.

DATOS DEL SOLICITANTE: Surquillo, _______ de _______________________ del 201...
Nombre y Apellidos:________________________________________________________________ Parentesco: ______________________________________________________________________ DNI o Carnet de Extranjeria: _________________________ Telefono: _____________________

Direccion Electronica: ______________________________________________________________

Firma: __________________________________________________________________________

CARGO DE LA SOLICITUD Nº
1. Acceso a la Informacion Publica Fotocopia en CD en USB o en DVD No Recibidopor: _______________________________________________________ Fecha: ________________________ Hora: ___________________________ 1.aCopia de Historia Clinica o Epicrisis: autenticado Si 2. Certificado de Discapacidad (gratuito) 3.Certificado Medico para otorgamiento de pension de invalidez 4. MORDAZA de Atencion 5. Informe Medico ___________________________________________________________ Sello y Firma