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577219 NORMAS LEGALES Viernes 5 de febrero de 2016 El Peruano / FORMATODEDECLARACIÓNJURADA CONSUMIDORMENOR (AplicableenlaZonaGeográficasujetaalRégimenComplementariodeControldeInsumosQuímicosdeacuerdoa losdispuestoenelDecretoSupremoN°016Ͳ2014ͲEM) DATOSDELTITULAR SOLICITANTE: NºDEDNI: NºDER.U.C.: REPRESENTANTELEGAL: NºDED.N.I.: NºDEC.E: N°PARTIDAREGISTRAL ZONA REGISTRAL DIRECCIÓNDELESTABLECIMIENTO DIRECCIÓN: DISTRITO: TELÉFONO: PROVINCIA: CELULAR: DEPARTAMENTO: EͲmail: MEDIOSDETRANSPORTEPROPIOS ¿ElConsumidorMenorcuentaconmediosdetransportepropios? SiNo Encasolarespuestaes“SI”deberádeclararlos: PlacadelVehículo1 N°RegistrodeHidrocarburos (*) PlacadelVehículo1 N°RegistrodeHidrocarburos PlacadelVehículo1 N°RegistrodeHidrocarburos (*)Sólosiesparatransportesuperiora55galones. La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentacióndeinformaciónincompletaoinexactaenlapresenteDeclaración. Deberáresponderlatotalidaddelaspreguntasdeestecuestionarioylasrespuestasdebenreflejarlarealidaddelainstalaciónejecutada,marcandounaspa(X)enel casillerodondecorresponda. ParalainscripciónenelRegistrodeHidrocarburos,sedeberácumplircontodoslosartículosdelanormativavigente,segúncorresponda. OBLIGACIONESNORMATIVASDECUMPLIMIENTOPARAELCONSUMIDORMENOR ÍTEM DESCRIPCIÓNDELREQUERIMIENTOTÉCNICOY/ODESEGURIDAD BASELEGAL 1 Elcombustiblequeseadquiereseráparausopropioyexclusivoensusactividades. Artículo 2° del Decreto Supremo N° 013Ͳ2015ͲEM modificadoporelD.S.N°036Ͳ2015ͲEM. 2 Lacapacidaddealmacenamientodelestablecimiento serálasiguiente: Ͳ SiesDieselBX:mayora10yhasta264galones Ͳ SiesGasolinay/oGasohol:mayora10yhasta110galones Nota:Lacapacidadtotaldealmacenamientoserámenoraunmetrocúbico(264.17galones) Artículo 2° del Decreto Supremo N° 013Ͳ2015ͲEM modificadoporelD.S.N°036Ͳ2015ͲEM. 3 Elcombustiblequeseadquierenoserásuministradoaterceros. Artículo 2° del Decreto Supremo N° 013Ͳ2015ͲEM modificadoporelD.S.N°036Ͳ2015ͲEM.. 4 El Consumidor Menor cumplirá con las normas de seguridad para el transporte de hidrocarburos. Artículo 17° del Decreto Supremo N° 016Ͳ2014ͲEM, incorporadoporelartículo3°delDecretoSupremoN° 013Ͳ2015ͲEMy modificado por el D.S. N° 036Ͳ2015Ͳ EM. 5 SeutilizaráncontenedoresadecuadosparaalmacenarlíquidosClaseIoClaseII,conformea lasnormasdeseguridad. Cuarta Disposición Transitoria del Texto Único Ordenado de la Ley Orgánica de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 042Ͳ2005ͲEM y Numeral9.4.1delCódigoNFPA30(Edición2012)