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78 NORMAS LEGALES Sábado 23 de junio de 2018 / El Peruano FORMATO FORMATO 12 ACREDITACIÓN DEL RESPONS ABLE DE CAMPAÑA DE LOS CANDIDATOS A CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR ____________________, ___ de __________ de 2018. Señor Gerente de Supervisión de Fondos Partidarios Oficina Nacional de Procesos Electorales Presente.- Asunto : Acreditación del responsable de campaña electoral de los candidatos a cargos de elección popular. Yo, _____________________________________________________,identificado(a) con DNI N° _______________, con domicilio en _______________________________ Candidato (a)1 por : Cargo Nombre de la Circunscripción (Regional, Provincial o Distrital) Nombre de la Organización Política Gobernador ( ) Vicegobernador ( ) Alcalde Provincial ( ) Alcalde Distrital ( ) (Marcar y llenar lo que corresponda) Conforme a lo previsto en el artículo 30-A y al numeral 34.5 y 34.6 del artículo 34º de la Ley de Organizaciones Políticas y en los artículos 58º y 59º del Reglamento de Financiamiento y Supervisión de Fondos Partidarios, acredito a mi responsable de campaña, quien se encuentra facultado para entregar el informe sobre aportes recibidos y gastos efectuados durante las Elecciones ___________________________________________ (especificar la elección correspondiente). RESPONSABLE DE CAMPAÑA Nombres y Apellidos: DNI: Correo electrónico: Celular: Dirección: ____________________ FIRMA En las Elecciones _______________________________________ (especificar la elección que corresponda) no nombraré un responsable de campaña, asumiendo yo mismo la presentación de la rendición de cuentas. Asimismo, mediante el presente autorizo a la Of icina Nacional de Procesos Electorales para que me notifique y envíe comunicaciones al siguiente correo electrónico _____________________________________ relacionada a la rendición de cuentas. 2 ______________________________ CANDIDATO Nombres y Apellidos Organización Política 1 Gobernador, vicegobernador regional o alcalde. De conformidad con el segundo párrafo del artículo 82º del Reglamento de Financiamiento y Supervisión de Fondos Partidarios, la rendición de cuentas incluirá para el caso del candidato a Gobernador Regional, la rendición de cuentas de los candidatos a Consejeros Regionales de la gobernación regional de su circunscripción. 2 Numeral 20.4 del artículo 20 del TUO de la LPAG aprobado por D.S. 006-2017-JUS. 1662920-1