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46 Lunes 25 de febrero de 2019 / El Peruano PROYECTOANEXO Nº 4 FORMATO DE REGISTRO DE AUTORIZACIÓN A PERSONAS NATURALES PARA LA TENENCIA DE ESPECÍMENES DE FAUNA SILVESTRE FORMATO DE REGISTRO DE AUTORIZACIONES DE TENENCIA DE FAUNA SILVESTRE POR PERSONAS NATURALES LOGO ARFFS UGFFS / SEDE U OTRA OFICINARESPONSABLE Registro Datos del Espécimen Datos del titular dela autorización OBS. * Fecha de Registro de InformaciónN° Solicitud N° de autorizaciónFecha de emisiónGrupo TaxonómicoNombre Nombre cientí fi coNombre comúnProcedencia Edad Sexo Tipo de identi fi caciónCódigo de marcado Ubicación Apellidos Nombres DNI Domicilio Teléfono Correo electrónico N° Registro de SGDFecha de solicitudDirección Distrito Provincia Departamento Dirección Distrito Provincia Departamento (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)