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9 NORMAS LEGALES Viernes 8 de mayo de 2020 El Peruano / PROVINCIA *C.E. ** C.I. N° de inscripción en el Registro de Empresas Prestadoras de Servicios de Valor Añadido CELULAR *C.E. ** C.I. 2.1 Descripción del tipo de infraestructura(s) de telecomunicaci ones a instalar, la ubicación geográfica de la Infraestructura de Telecomunicaciones a instalar (Región, Provincia, Distrito y coordenadas geográficas - DATUM UTM WGS 84) y el área (m2) y/o perímetro (metros lineales) del proyecto.REPRESENTANTE LEGAL (NOMBRES Y APELLIDOS) Aplica CumpleII.- REQUISITOS PARA LA APROBACIÓN AUTO MÁTICA (deberá adjuntarse todos los requisitos en hojas adicionales y su presentación comple ta es indispensable para su aprobación) 2.4 Declaración jurada firmada por el repr esentante legal debidamente autorizado del operador de servicios públicos, así como p or el representante legal del proveedor de infraestructura pasiva, en caso de ser éste el solicitante, de cumplir los Lineamientos pa ra la instalación de Infraestructura de Telecomunicaciones mimetizadas contenidos en el Anexo 2 del Decreto Supremo Nº 003-2015-MTC; no poner en riesgo la seguridad de terceros ni edificaciones ve cinas; cumplir las obligaciones dispuestas en los artículos 7 y 9 de la Ley N° 29022; adoptar las medidas necesarias para revertir y/o mitiga r el ruido, las vibraciones u otro impacto ambiental durante l a instalación de la Infraestructura de Telecomunicaciones y cumplir los Límites Máximos Permisibles, conforme a la normativa vige nte; así como, de presentar en el plazo máximo de seis (06) me ses de presentada la SUIIT, la siguiente documentación: 2.4.1 Plan de Obras, conteniendo la inform ación detallada en el subnumeral 5.1 del numeral 5 del artículo 4 del Decreto Legisla tivo XX2.3 Plano de ubicación conteniendo la propuesta de desvíos y seña lización, en caso la obra implique la interrupción del tránsit o, indicando el tiempo de interferencia de cada vía, así como las acciones de mitigación adecuadas por los inconvenientes generado s en la ejecución de la instalación estableciendo la me jor forma de reducir los impactos que esto genere.2.2 Copia de la autorización emitida por la autoridad competente, en el caso que parte o toda la Infraestructura de Telecomunicaciones a instalar recaiga sobre áreas y/o bienes protegidos por leyes especiales. 2.4.2 Requisitos particulares para la instal ación de Estaciones de Radiocomunicación, conteniendo la información detallada en e l subnumeral 5.2 del numeral 5 del artículo 4 del Decreto Legislativo XXI.- DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDOS/DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL SI NODOMICILIO LEGAL(AVENIDA/CALLE/JIRÓN/PASAJE/N°/ DEPARTAMENTO/MANZANA/LOTE/URBANIZACIÓN (1) N° DE RUC TELÉFONO/FAX CORREO ELECTRÓNICO (2)N° de inscripción en el Registro de Proveedores de Infraestructura PasivaSOLICITUD ÚNICA DE INSTALACIÓN DE INFRAESTRUCTURA DE TELECOMUNICACIONES PODER REGISTRADO EN LA PARTIDA N°_______________________ASIENTO N°____________DE OFICINA REGISTRAL DE____________________D.N.I. DOMICILIO (1)DISTRITO DEPARTAMENTO D.N.I. N° Resolución Ministerial que otorga concesión para prestar el Servicio Público de Telecomunicaciones Solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (e-mail) consignado en el presente formulario. (Articul o 20° numeral 20.4 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS) MARCADO OBLIGATORIOPERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA v