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40 NORMAS LEGALES Sábado 9 de mayo de 2020 / El Peruano I DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos y Nombres N° DNI/ N° C.E. N° Teléfono Correo electrónico Dirección Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/Int. /Mz/Lt./Otros Urb./ AA.HH./Otros Distrito y Provincia II DATOS DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL RUC III DECLARACIÓN JURADA Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X) No tengo síntomas de COVID – 19 y me encuentro en perfecto estado de salud, asimismo, mi entorno familiar con quien pernoto y convivo no presentan síntomas de COVID – 19 ANEXO Nº 2 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE REINICIO DE ACTIVIDADES ECONOMICAS PARA TRABAJADORES N° de expediente: Página: 1 Fecha de recepción: FIRMA DEL TRABAJADOR