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39 NORMAS LEGALES Sábado 9 de mayo de 2020 El Peruano / ANEXO II DECLARACION JURADA Formatos 2 versiones II DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombres/ Razón social N° DNI/ N° C.E. N° RUC N° Teléfono Correo electrónico Dirección Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/Int. /Mz/Lt./Otros Urb./ AA.HH./Otros Distrito y Provincia III DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODE RADO Apellidos y Nombres N° DNI/ N° C.E. N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder) IV DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Nombre comercial Giro/s* Actividad Dirección Av./Jr./Ca./Pje./ Otros N°/Int. /Mz/Lt./ Otros Urb./ AA.HH./Otros Provincia Autorización Sectorial (de Reactivacion) Entidad que otorga autorización Denominación de la autorización sectorial Fecha de autorización Número de autorización Nª DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO FECHA DE EMISION Nª DE CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL FECHA DE EMISION V DECLARACIÓN JURADA Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X) Los trabajadores de la empresa no se encuentran infectados de la enfermedad COVID – 19 y tienen buena salud El establecimiento cumple con las normas de sanidad y salubridad impuestas por el sector FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO